大骨节病膝关节病变的阶梯化康复治疗

杨斌

（庆阳市人民医院骨科，甘肃庆阳 745000）

大骨节病（kashin-beck disease，KBD）是一种变形性骨关节疾病，发病率较高，尤其是在山区和半山区地区发病率显著高于我国其他地区，发病人群多见于青少年。少年时期发病因骨骺板提前骨化导致发育障碍，表现为侏儒症，即体型矮小、关节粗大，伴有疼痛和活动受限，双下肢出现内翻、外翻或者髋内畸形，发病年龄越小，畸形越严重。青春后期发病则畸形不明显，表现为关节病变，以膝关节病变最为突出，如膝关节肿胀、积液、活动摩擦感，关节内游离体，膝关节疼痛，行走不便[1]。目前尚无针对KBD骨关节病变的特效药，若不有效控制疾病的进展，会导致膝关节严重变形，影响患者的行走和日常生活，因此，控制病情的进展和改善患者的临床症状非常重要[2]。临床常采用药物、理疗、关节清理术、针灸、非甾体类抗炎药、糖皮质激素、关节腔内注射玻璃酸钠和口服硫酸氨基葡萄糖等治疗，随着医学技术的进步，阶梯化康复逐渐被应用于KBD骨节病的治疗中，并取得了不错的效果。该文选取2018年5月—2020年2月在该院接受治疗的92例KBD患者，对比阶梯化康复治疗与关节腔内注射玻璃酸钠联合硫酸氨基葡萄糖治疗两种方式，分析阶梯化康复治疗的优势。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的92例KBD膝关节病患者，患者在儿童时期被诊断为KBD，首诊时间为15～20岁，病程超过5年，既往治疗中均只采用药物治疗。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（3）KBD≥I度；（2）符合KBD的诊断标准；（4）经影像学检查患者存在关节退行性病变。排除标准：（1）合并严重血液系统疾病；（2）对该研究用药有禁忌证者；（3）治疗前1个月内使用该研究用药者；（4）合并痛风性关节炎、类风湿性关节炎者。采用随机数字表法将患者分成观察组与对照组，各46例。观察组：男28例，女18例；年龄22～57岁，平均年龄（45.35±5.27）岁；临床分级：I度17例、Ⅱ度18例、Ⅲ度11例。对照组：男29例，女17例；年龄23～58岁，平均年龄（45.47±5.38）岁；临床分级：I度16例、Ⅱ度17例、Ⅲ度13例。两组性别、年龄、临床分级比较，组间差异无统计学意义（P＜0.05）。该研究经过该院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组接受关节腔内注射玻璃酸钠联合硫酸氨基葡萄糖治疗，对患者关节腔内注射玻璃酸钠注射液（山东博士伦福瑞达制药有限公司，国药准字H10950128，规格：0.5 mL）2.5 mL，1次/周，持续治疗5次；口服硫酸氨基葡萄糖片（新兴同仁药业有限公司，国药准字H20041317，规格：314 mg），480 mg/次，3次/d，治疗3个月。

观察组采用阶梯化康复治疗，具体如下：（1）基础治疗：患者若未出现关节炎症状，给予其平衡饮食结构、教育科普，改变生活习惯，可多补充微量元素，避免膝关节过度运动和负重。（2）药物治疗：对于出现关节症状，即关节肿胀、疼痛、关节内外侧间隙仍对等、无明显软骨磨损的患者可采用关节腔内注射玻璃酸钠注射液、口服软骨保护剂（用法、用量同对照组），还可口服中药制剂治疗。（3）修复性手术：关节镜技术是KBD膝关节病变的有效治疗手段，但对于膝关节疼痛、出现明显绞锁感、病情严重但年龄低于50岁的患者，先不进行关节置换术，可考虑关节镜清理术。（4）重建性手术：全膝关节置换术是治疗严重KBD膝关节病变的首选方案，特别是对年龄较大、膝关节交叉韧带严重受损的患者。基础治疗及药物治疗持续3个月，修复性手术及重建性手术后常规对症治疗及康复训练，持续3个月。

1.3 观察指标及判定标准

（1）治疗前和治疗1、2、3个月后的膝关节功能评分。采用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（The Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC）对两组患者治疗前后的膝关节功能进行评分，包括下跪、屈膝、下蹲、上下楼梯、晨僵、步行及距离、疼痛等，满分16分，分数越低膝关节功能越好。（2）疗效。显效：WOMAC评分＜5分，改善率＞70%；有效：WOMAC评分6～10分，改善率为30%～70%；无效：WOMAC评分11～16分，改善率＜30%[4]。（3）治疗前后20 m步行疼痛及关节触痛评分。对两组20 m步行疼痛及关节触痛进行评分，采用疼痛视觉模拟评分法，0分表示无痛，1～3分表示轻度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛[5]。

1.5 统计方法

采用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析，计量、计数资料分别用（±s）、[n（%）]表示，组间比较分别采用t检验、χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 疗效

观察组的治疗总有效率为91.30%，高于对照组的71.74%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组疗效对比[n（%）]

2.2 治疗前后膝关节功能评分

治疗前，两组的膝关节功能评分比较，差异有统计学意义（P＞0.05）；治疗1、2、3个月后，观察组的膝关节功能评分均低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组膝关节功能评分比较[（±s），分]

表2 两组膝关节功能评分比较[（±s），分]

组别治疗前治疗1个月治疗2个月 治疗3个月观察组（n=46）对照组（n=46）t值P值13.24±2.51 13.32±2.49 0.110 0.456 5.21±2.13 9.49±3.57 6.983 0.000 3.24±1.68 6.72±1.29 11.143 0.000 1.25±0.73 4.86±1.57 14.141 0.000

2.3 两组治疗前后20 m步行疼痛及关节触痛评分

治疗前，两组的20 m步行疼痛评分、关节触痛评分比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组上述评分均低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组20 m步行疼痛及关节触痛评分比较[（±s），分]

表3 两组20 m步行疼痛及关节触痛评分比较[（±s），分]

组别20 m步行疼痛评分治疗前 治疗后关节触痛评分治疗前 治疗后观察组（n=46）对照组（n=46）t值P值5.42±1.37 5.51±1.49 0.302 0.382 1.73±0.22 3.45±0.73 15.301 0.000 2.24±1.15 2.26±1.17 0.083 0.467 0.21±0.07 0.52±0.09 18.440 0.000

3 讨 论

KBD是一种独立的骨关节疾病，以膝关节的损伤最为多见。在我国，该病主要分布在东北、西北、内蒙等潮湿、寒冷的山区，以往这些地区经济落后，较少被国内外医学界关注。随着人们生活水平的提高，群众防病意识的提高，KBD发病率呈现出平稳下降的趋势[6]。二十世纪七八十年代，我国曾经出现过数次KBD大流行。KBD患者膝关节病变最为严重，也是最早受累的关节，KBD膝关节病变病因不明，故此病重在预防，若疾病导致关节变形，则无法治愈，只能缓解症状和控制疾病的进展。由于KBD患者的软骨缺乏良好的自我修复能力，导致治疗方案较为缺乏[7]。尽管关节腔内注射玻璃酸钠及口服药物治疗可暂时缓解患者的疼痛，改善关节功能，但无法对软组织进行有效修复，且长时间用药可造成消化性溃疡等并发症。因此，选择有效、安全的治疗方案非常重要[8]。

目前，临床上多采用关节腔内注射玻璃酸钠联合口服硫酸氨基葡萄糖治疗KBD膝关节病变，能够对症状起到一定的缓解作用，但远期效果较差。采用阶梯化康复治疗，可以在药物治疗的基础上实现个体化治疗，其主要包括基础治疗、关节腔内注射玻璃酸钠联合口服软骨保护剂和中药制剂治疗、修复性治疗以及手术治疗[9]。其中基础治疗指健康教育、运动疗法、物理干预、行动支持等；药物治疗除传统药物外，加入了如镇痛药物、中药、关节腔注射药物、缓解症状的慢性药物等；修复性治疗如关节镜手术、软骨修复术以及力线矫正术等；手术治疗即关节置换术。阶梯化治疗可根据患者的病情程度采取阶梯性的治疗方法。研究表明，缺乏硒元素和谷物是导致KBD发生的主要环境风险因素，缺乏微量元素和低蛋白饮食也可导致KBD的发生，通过改善饮食结构，可控制KBD的进展，多晒太阳、良好的睡眠也对患者有一定的好处[10]。中医将KBD归为“骨痹”，病机以肝肾亏虚、气滞血瘀为主，治疗以补益肝肾、理气、活血化瘀为主要原则。关节腔注射玻璃酸钠是一种侵入性操作，有感染风险，可考虑口服软骨保护剂以及中药汤剂，效果不明显时再给予关节腔注射玻璃酸钠。膝关节镜下关节清理术可清除充血水肿、肥厚的滑膜，去除大片脱落的软骨，除去增生骨赘，延缓膝关节病变。关节镜联合钻孔减压术可减低骨内压，改善静脉回流，增加新的循环通路，缓解髓内淤血，促进血流动力学、微循环、代谢，保护软骨，改善膝关节内环境，疗程短，创伤小[11-12]。一般情况下，治疗KBD膝关节病变的方法和治疗骨性关节炎较为相似，两者的终末期都会出现膝关节变形，但二者也有不同之处。KBD是以膝关节变形为主的多关节损害疾病，单纯的膝关节置换虽然可以解决患者的膝关节疼痛[13-15]，但踝关节的变形、距骨的坏死均会导致下肢力线不正常，可能会引发踝关节严重变形，影响术中放置胫骨力线杆及胫骨截骨的准确度，且单纯进行全膝关节置换术治疗，对变形的踝关节进行保留，胫骨假体力线不齐会影响胫骨恢复，以致增加胫骨关节面的剪切力，最终造成早期聚乙烯衬垫磨损、松动等机械性失败。因此，在对KBD膝关节病变患者的治疗中需要进行整体考虑[16-18]。

该研究结果显示，观察组的治疗总有效率高于对照组，治疗1、2、3个月后的膝关节功能评分均低于对照组，20 m步行疼痛评分和膝关节肿痛评分均低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05），说明阶梯化康复治疗可根据患者的具体病情给予针对性的治疗，以改善患者的膝关节功能。

综上所述，在KBD膝关节病变患者治疗中采用阶梯化康复治疗的效果明显，安全性高，可显著改善患者的膝关节功能，值得临床推广应用。