腕关节镜联合硫酸钙骨水泥微创治疗C2和C3型桡骨远端关节内粉碎性骨折的效果

窦邦现，陶明振

(郑州市骨科医院 手外Ⅰ科，河南 郑州 450000)

桡骨远端骨折是骨科的常见疾病。手法复位联合石膏固定对多数不累及关节面的骨折的效果较好[1]。针对复杂的骨折类型尤其是关节内骨折，往往需要借助开放性手术恢复关节面的高度及平整度，以获得术后良好的腕关节功能。但是，开放性手术的创伤大且腕关节内韧带软组织损伤不能得到较好的修复，术后并发症较多。患者术后遗留腕关节疼痛或功能不稳定与腕骨间韧带或三角纤维软骨复合体(triangular fibrocartilage complex，TFCC)损伤有关[2-3]。因此，需要对现有技术进行改进以治疗复杂的骨折。腕关节镜技术的逐渐成熟以及具有良好生物相容性的可吸收硫酸钙骨水泥的临床应用，可以为临床提供微创、经济、有效的治疗方案。本研究旨在分析腕关节镜联合可吸收硫酸钙骨水泥微创治疗C2和C3型桡骨远端关节内粉碎性骨折的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年5月至2020年6月郑州市骨科医院收治的C2和C3型桡骨远端骨折患者。(1)纳入标准：①符合桡骨远端关节内粉碎性骨折的诊断标准且AO分型为C2型或C3型[4]；②既往无桡骨远端骨折史及桡骨手术史。(2)排除标准：①特殊因素导致的病理性骨折；②无法进行手术或拒绝手术治疗；③精神疾病或依从性较差。共纳入7例患者，其中男2例，女5例，年龄28～56岁，平均(43.36±8.64)岁。本研究由郑州市骨科医院医学伦理委员会审批通过。患者及家属签署知情同意书。

1.2 手术方法常规选择臂丛麻醉，麻醉满意后，透视下闭合整复骨折处，恢复桡骨远端轴向长度，纠正桡骨骨折对位、对线，纠正掌倾角、尺偏角及旋转畸形。桡骨骨折及桡腕关节对位满意后将上肢放置于关节镜吊塔中，给予3～4 kg牵引力，维持肘关节至指尖持续牵拉。常规在3-4入路进入关节镜，由4-5入路放入创削器、激光射频器、探针及其他工具，选择6-U入路为出水口。由于关节内骨折出血较多，需要用大量的生理盐水灌洗关节腔。通过镜下撬拨及复位恢复关节面的平滑度并消除骨折引起的台阶。采用腕关节镜进一步探查TFCC、舟月韧带或月三角韧带是否完整，如有损伤应Ⅰ期镜下修复。探查满意后将腕关节置于C臂或G臂，透视引导下插入针头至粉碎的骨折间隙，注入可吸收骨水泥等待其凝固。术后对腕关节行短时间外固定制动，并早期开始非负重功能锻炼。

1.3 评估标准术后1、3、6、12个月门诊随访，常规行X线或CT检查。统计骨水泥渗漏、骨折愈合及骨水泥骨替代情况。评估掌倾角、尺偏角大小。记录术后感染、骨折不愈合、疼痛遗留等并发症情况。采用Mayo评分[5]评估术后患侧腕关节功能，90～100分为优，80～89分为良，65～79分为中，<65分为差。

2 结果

患者均获得随访，时间为3～12个月，平均8.7个月。术后CT显示骨水泥少量渗漏1例。骨折愈合时间为8～14周，平均11.1周，骨水泥约4周以后逐渐被吸收，完全替代需12周以上。末次随访Mayo腕关节功能评分80～95分，平均88.6分，其中优4例，良3例。术后X线显示桡骨远端掌倾角9°～16°，平均13.1°，尺偏角15°～27°，平均20.4°。7例患者术后腕关节活动度良好，术后无感染、骨水泥排异、神经损伤、骨折不愈合、疼痛遗留等并发症。患者女，34岁，暴力致左桡骨远端粉碎性骨折，详见图1。

A、B为术前CT提示AO分型为C3型，关节面塌陷；C、D为腕关节镜直视下可见关节面骨折伴台阶形成，TFCC损伤，探针撬拨复位，克氏针固定，复位关节面并修复TFCC；E为关节面解剖复位，纠正尺偏角、掌倾角、桡骨高度，透视引导下注入可吸收骨水泥至骨折间隙；F为术后12周腕关节正位X线，骨折已基本愈合，关节面无塌陷，骨水泥部分吸收。

3 讨论

根据AO/ASIF国际内固定研究学会分类系统将桡骨远端骨折划分为A型、B型和C型，分别为关节外骨折、部分关节内骨折和复杂关节内骨折，并以此为基础将每型细分为3个亚型[4]。临床主要采用闭合复位联合石膏外固定治疗桡骨远端骨折，可取得良好的效果，必要时使用锁定加压钢板，以发挥坚强内固定和良好支撑作用，可有效避免术后骨折再次移位或关节面塌陷，以及早期进行功能锻炼[6]。但是，对于C2、C3型复杂关节内骨折，闭合复位难以恢复关节面平整，术后效果较差[7]。针对关节内粉碎性骨折或严重的骨质疏松采用切开内固定治疗也难以提供有效而坚固的支撑，并且增加术后并发症的发生率，加上患者一般需要二次手术去除内固定装置，心理负担和经济负担较大[8-9]。因此，临床医生迫切需要找到针对C2、C3型桡骨远端骨折的微创、经济、有效的治疗方式。本研究选取7例C2、C3型桡骨远端骨折患者，基于解剖基础、临床经验、材料学等知识创造性地运用腕关节镜联合硫酸钙可吸收骨水泥处理骨折端，取得了良好的效果。

恢复桡骨远端解剖结构，通过骨折分型转化理念将C2、C3型骨折转化为较简单、稳定类型的骨折是治疗的重点[10-12]。对于累及关节面的桡骨远端骨折，重建关节面是手术处理的关键。复位后关节面形成的台阶以及骨折间隙不应超过1 mm，否则术后可能遗留腕关节疼痛或功能障碍[13-14]。然而临床工作中发现，术中C臂或者X线只能提供二维影像，并不能有效发现1 mm左右的台阶或骨间隙[15]。另外术中必须要考虑如何填充复位后关节面下方的骨缺损，尤其对合并严重骨质疏松的老年人。C2、C3型桡骨远端骨折常合并腕关节内韧带等结构的损伤，如果不及时处理，术后可能遗留慢性腕关节疼痛或腕关节不稳定[16-17]。因此，处理骨折的同时应该修复舟月韧带、TFCC等软组织损伤。

腕关节镜是一种近年来发展迅速的微创治疗方式，可以直视下评估腕关节损伤情况并做出准确诊断，是目前公认的诊断腕关节内损伤性疾病的金标准[18]。相比传统开放性手术，借助腕关节镜进行手术的切口小，对软组织的损伤轻，术后瘢痕少，符合美观要求。关节镜具有放大的功能，镜下视野更清晰，对损伤的诊断更明确，便于医生全面检查关节，在关节内各部位进行操作。将腕关节镜应用于桡骨远端C2、C3型骨折的辅助治疗中具有独特的优势[19-20]：(1)镜下复位是在尽可能保证关节囊完整的情况下直视复位，可以较大程度地减少术后关节腔粘连，而且直视下相对于透视下复位更直观、准确；(2)复位的同时可以清除血肿、游离骨块及渗漏的骨水泥，降低创伤性关节炎的发生率，提高术后腕关节活动度；(3)治疗的同时可以准确诊断出常规治疗手段容易遗漏的软组织损伤，如TFCC损伤、舟月韧带撕裂或月三角韧带撕裂等，避免术后出现腕关节不稳定，并且可以Ⅰ期镜下修复。

在关节镜辅助下桡骨远端骨折复位以后，需要提供坚强的固定和有效的支撑。临床上常借助克氏针固定，如果克氏针固定效果不理想，可联合外固定支架进行有效固定[21]。对关节面下骨质缺损常常需要植骨处理，其中自体骨材料具有良好的骨传导性、骨诱导性和骨化能力，而且可以避免疾病传播、免疫排斥等风险，因此是最理想的植骨材料。虽然植骨术后可以获得良好的效果，然而骨质取材受限，创伤大，加上术后面临诸多并发症，如内固定松动、植骨骨吸收、感染等限制了其在临床上的应用。临床上也常采用聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylic，PMMA)骨水泥填充骨缺损，但是PMMA的缺点也很明显：(1)弹性模量高于相邻骨质，易导致骨水泥周围二次骨折；(2)骨水泥凝固过程中会释放较多的热量，可能引起周围血管或软组织坏死，引发骨水泥松动；(3)PMMA是惰性材料，不能被人体吸收，可能引起迟发性感染[22]。因此，PMMA骨水泥的临床应用也受到了一定的限制。

硫酸钙骨水泥材料具有良好的生物相容性、降解性和成骨性，并且具有可注射性，是骨移植的一种很好的替代方法[23-24]。硫酸钙在体内可产生局部微酸环境[25]，提高局部钙离子水平，有利于成骨细胞的聚集和长入。在降解吸收的同时，有大量新生骨小梁生成，未被降解的骨水泥起到骨传导支架的作用。骨水泥吸收与骨组织生成是同步进行的，硫酸钙降解吸收率与新骨形成率接近[26]。经皮注射硫酸钙骨水泥具有诸多优势：(1)稳定骨皮质及关节面；(2)有效避免骨膜损伤，进而较大程度维持骨折断端血运及骨膜完整性；(3)维持桡骨长度，填充骨缺损，避免自体髂骨移植引起的诸多并发症；(4)强化断端骨质，尤其对于合并骨质疏松的老年人；(5)避免二次行内固定取出，减少手术创伤及医疗花费。本研究选择硫酸钙骨水泥，可以有效避免骨水泥发热引起的骨损伤及神经血管损伤。虽然硫酸钙骨水泥较PMMA骨水泥的生物强度低，但远期可以达到与PMMA相同的临床疗效[27]。采用硫酸钙骨水泥治疗桡骨远端骨折术后允许腕关节早期活动，可避免术后固定导致的腕关节疼痛、僵硬、创伤性关节炎、肌萎缩等，对桡骨远端粉碎性骨折、不稳定骨折和老年骨质疏松性骨折具有良好的疗效，并且术后早期活动时肌肉收缩可于骨折端产生轴向应力，促进骨愈合[28-29]。

腕关节镜技术联合可吸收骨水泥注射技术是治疗桡骨远端C2、C3型骨折的新方法。此术式弥补了闭合治疗方式的不足，又较开放手术治疗的损伤小，有助于缩短愈合时间，减轻患者疼痛，减少治疗总费用，术后效果良好。此方法与闭合复位、石膏外固定等传统治疗方式并不是替代与被替代的关系，而是对传统治疗方式的一种有益的补充。