踝关节痛风性关节炎1例报道及文献复习

蔡伟森，赵丽娜，姜程勇

(无锡市惠山区康复医院 a.骨关节康复科;b.超声检查科，江苏 无锡 214181)

我国痛风的患病率为0.34%～2.84%，近年来有逐年递增的趋势[1]。关节炎是痛风首发的、主要的临床表现，也是痛风患者求医的主要原因。痛风性关节炎是临床常见的疾病，针对成年人发生的急性关节炎应该考虑到痛风的可能。痛风性关节炎的病理改变为沉积在关节周围软组织中的尿酸盐结晶引起的炎症反应。这会导致患者剧烈疼痛，影响日常生活，如病情未得到及时控制，会造成关节不可逆的破坏。痛风性关节炎常表现为午夜突然发生下肢远端关节的红、肿、热、痛，或者出现发热等全身症状。根据上述临床表现，再加上实验室及影像学检查常能及时诊断该病。尽早诊断和治疗多能够控制病情的进展，预防关节结构的不可逆损伤。本文报道1例接受踝关节融合术治疗的痛风性关节炎的病例，以期为临床工作提供参考。

1 病例资料

患者男性，63岁，于2020年7月17日夜无明显诱因突发右踝关节前部剧烈疼痛，短时间内疼痛迅速加重，疼痛局部迅速出现红、肿、发热，导致右足不能触地负重。右踝关节X线未见异常，某医院急诊科以“踝关节炎症”将患者收治入院，使用抗生素治疗无效。8月中旬患者右踝关节疼痛稍缓解，但局部肿胀等症状加重且出现双下肢皮疹，至另一家医院皮肤科就诊，以“风湿免疫性疾病”入院治疗。住院期间患者接受了包括骨科和风湿科的多学科会诊及相关的实验室检查，包括结核T-spot、抗核抗体谱、抗环瓜氨酸多肽抗体、风湿全套、免疫功能全套、HLA-B27、碱性磷酸酶、血尿酸等，以上各项检查结果均正常。患者右踝关节CT、MRI等显示：右胫骨远端骨囊肿，关节腔积液，关节周围软组织炎症改变。全身骨显像提示右侧胫骨远端骨代谢增加，考虑炎症病变。经对症治疗后患者双下肢皮疹消失，但右踝关节疼痛、肿胀等症状无明显改善，后以“右踝关节应力性损伤可能性大”为诊断出院。患者出院后因右踝关节肿痛反复就诊于多家三级医院的相关科室，但均未获得明确的诊断和有效的治疗。

2020年11月15日患者以“右踝关节肿胀、疼痛并影响行走4个月”为主诉于无锡市惠山区康复医院治疗。查体：右踝关节前部及外踝部肿胀，周围皮肤色素沉着，有皮屑，局部压痛明显，踝关节主动、被动活动范围受限。右踝关节X线示：右胫骨远端关节面骨质破坏，与正常骨组织分界清晰、锐利。右踝关节彩超显示：右踝关节滑膜增生，踝关节前隐窝肿胀，可见不均匀的内部血流丰富的强回声影，距骨关节面可见“双轨征”，考虑痛风性关节炎。血尿酸439.5 μmol·L-1，超敏C反应蛋白31.6 mg·L-1，红细胞沉降率70 mm·h-1，血常规正常。临床诊断为右踝关节痛风性关节炎。经塞来昔布抗炎镇痛及局部超短波治疗后，患者休息时疼痛消失，行走负重时仍疼痛。于2020年12月20日对患者进行踝关节融合手术治疗。术后病理证实为痛风性关节炎。

2 讨论

痛风的生化标志是高尿酸血症，37 ℃时血清尿酸的饱和度约为420 μmol·L-1。血清尿酸水平高于420 μmol·L-1，尿酸盐会析出结晶。较低的温度和pH会增加尿酸盐的析出。肢体末端血液循环较差，代谢产物易积聚于此，导致局部pH值降低及肢体温度下降，加上肢体末端也不易保暖，故为尿酸盐结晶析出的常见部位，也是痛风性关节炎的好发部位。

痛风性关节炎是尿酸盐晶体沉积在关节内及其周围组织中引起的炎症性疾病，可分为无症状高尿酸血症期、急性发作期、间歇期、慢性进展期[2]。较早期的教科书中有关急性痛风性关节炎的描述为“如出现特征性关节炎表现，伴有高尿酸血症应考虑痛风”[3]。这提示痛风性关节炎急性发作时会有高尿酸血症，但事实是痛风性关节炎发作时血尿酸的检测值经常在正常范围内。崔炎等[4]研究发现，在已确诊的急性痛风性关节炎患者中，血尿酸值正常者占67%。徐治波等[5]研究发现，血尿酸正常的痛风性关节炎患者占38%，慢性痛风性关节炎患者的血尿酸水平高于痛风性关节炎急性发作期的血尿酸水平。痛风性关节炎发作期血尿酸水平不高的原因可能是痛风在急性发作时，炎症因子刺激下丘脑-垂体-肾上腺轴，导致促肾上腺皮质激素释放因子增加，促进尿酸排泄[4]。本例患者在急性期的血尿酸水平正常，而在发病4个月后慢性期测得的血尿酸水平为439.5 μmol·L-1，达到了诊断高尿酸血症的标准。虽然高尿酸血症是痛风性关节炎的基础，但痛风发作时血尿酸水平不一定会超出正常范围[6]。因此，临床医生不能将血尿酸水平升高作为诊断痛风性关节炎的必要条件，即不能因为血尿酸水平正常就否定痛风性关节炎的诊断。

诊断痛风的“金标准”是穿刺抽吸行偏振光显微镜下发现尿酸钠晶体，但该项检查较复杂且有创，又高度依赖组织标本分析技术，故临床常不作为首选检查[7]。近年来痛风性关节炎的影像学检查有了很大的进展，其中双能CT可以准确地检查出关节周围尿酸盐的分布范围。目前，肌骨超声检查对痛风的诊断价值逐渐得到了认可，诊断效能与双能CT一致，其敏感性和特异性高于CT、MRI及ECT等影像学检查。痛风有4种特征性的肌骨超声表现，包括痛风石、双轨征、聚集体、骨侵蚀等，而且因为肌骨超声检查方便、速度快捷、价格低廉，所以是痛风性关节炎的优选方法[8]。

尿酸盐沉积在关节软骨表面显示的高回声不规则条状带影，与软骨下方骨皮质高回声线平行，表现为双轨征[9]。双轨征是痛风性关节炎最具特征性的超声表现，具有较高的特异性[10]。鉴于肌骨超声在痛风性关节炎诊断中的多处优点，美国风湿病学会(American College of Rheumatology，ACR)和欧洲抗风湿病联盟 (European League Against Rheumatism，EULAR) 在2015年联合修订的痛风分类标准中纳入了超声的双轨征作为其中一项评分标准[1,11]。

该例患者发病的前4个月进行了右踝关节的CT、MRI及全身骨显像等检查，均发现右踝关节炎症改变，但均不能从影像表现本身确定关节炎的性质。最终借助肌骨超声发现了双轨征、痛风石等特征性表现，从而确定了痛风性关节炎的诊断。该患者先后进行2次右踝关节X线和1次右踝关节CT检查，发病当天右踝关节X线未见异常，1个月后右踝关节CT发现右胫骨远端骨囊肿，关节周围软组织炎症改变，最后的X线发现右胫骨远端关节面骨质破坏。以上检查演示了痛风性关节炎的病理变化过程，即踝关节从关节结构正常到关节面下嚢性骨质破坏最终引起不可逆的关节缘骨质破坏的历程。临床医生应及时更新知识，了解各种影像检查尤其是肌骨超声在痛风诊断中的应用价值，并积极与相关专业的医生沟通，争取尽早做出正确的诊断。