生物型加长柄半髋关节置换治疗高龄股骨转子间骨折的疗效观察

陈文晓，林伟龙，蓝芳，林勇

股骨转子间骨折是老年人常见骨折之一[1]，随着社会人口老龄化加剧，该病的发病率也逐年增长[2]。目前对于该病的治疗方法首选仍为髓内固定，但术后仍需较长时间卧床，不能早期负重，因此仍然面临着肺部或泌尿系统感染、深静脉栓塞、褥疮等并发症风险[3]。近年来，国内外学者采用股骨头置换术治疗高龄股骨转子间骨折，取得较好的疗效[4]。本研究拟探讨生物型加长柄半髋关节置换治疗高龄股骨转子间骨折的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015 年1 月至2020 年1 月浙江省丽水市中医院收治的高龄股骨转子间骨折患者42例，纳入标准：（1）完善各项检查确诊为股骨转子间骨折，年龄≥85 岁；（2）受伤前具备正常活动能力；（3）麻醉ASA 等级为Ⅰ～Ⅱ，可耐受手术者。排除标准：（1）病理性骨折者；（2）合并严重内科疾病无法耐受手术者；（3）患有精神疾病依从性差者；（3）存在如帕金森病等人工关节置换禁忌证者。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

本组患者男12例，女30例；年龄85～96 岁，平均（88.5±11.3）岁；均为新鲜性骨折；骨折按Evans 分型[5]，Ⅲ型19例，Ⅳ型13例，Ⅴ型10例；伴有高血压病32例，糖尿病12例，慢性支气管肺炎13例。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 入院后完善各项术前检查，患肢皮牵引，术前经多学科会诊，控制血糖，调整血压，纠正贫血及低蛋白血症，改善低氧血症等。术前半小时常规预防性使用抗菌药物。

1.2.2 手术方法 采用硬膜外麻醉，对于脊柱退变明显行硬膜外麻醉困难者，采用超声引导下前路腰丛联合骶旁坐骨神经阻滞。手术选择髋关节后外侧入路，对于骨折未累及股骨距者，予小转子上方1.0～1.5 cm 处截骨。部分患者可不切开外旋肌群，尽量不剥离与转子间骨块相连的肌肉，可直接掀开骨折断端，取出股骨头，清理圆韧带及骨折碎片。暴露股骨近端开口点，如大转子折明显移位，则予克氏针张力带固定大转子，保持10°～15°前倾角从小到大依次扩髓。对于股骨距骨折患者，先予股骨距复位，钢丝或钢缆捆扎固定后进行扩髓。根据扩髓结果置入国产春丽公司160 型加长生物柄，按照股骨头测量大小，进行试模，检查假体及髋关节稳定，取出试模，置入双极股骨头，复位关节，反复冲洗，置负压引流，不可吸收缝线修复关节囊（图1）。

图1 患者女，91 岁，左股骨转子间骨折。a：术前X 线片示左股骨转子间骨折；b：术后3 d骨盆正位X 线片示假体位置可，大转子复位及固定良好

1.2.3 术后处理 术后第2 天予利伐沙班1片口服或低分子肝素钠4 250 IU皮下注射预防深静脉血栓形成。根据血红蛋白减少情况，必要时予输血，注意纠正电解质平衡及低蛋白血症。术后6 h 即可行踝关节屈伸及下肢肌肉收缩练习，术后12 h 行直腿抬高练习，术后3 d 即可在助步器辅助下进行负重行走。

1.3 观察指标 记录患者手术时间、失血量及术后并发症情况，评价术后2周时疼痛视觉模拟评分（VAS 评分）[6]及髋关节功能评分（Harris 评分）[7]。其中失血量=显性出血＋隐性失血，隐性失血计算采用Gross 方程[8]。Harris 评分从疼痛、功能、畸形及活动范围进行评分，满分100 分。

2 结果

本组患者手术时间为（40.5±20.2）min，失血量为（520±120）ml，术后首次负重时间为（3.52±1.22）d；术后2 周VAS评分为（4.12±1.14）分，Harris 评分为（67.95±5.79）分。本组患者无围手术期死亡病例，术后1 年死亡13例（6.02%），余患者随访（12.16±3.26）个月；末次随访未见关节脱位、假体松动等并发症，VAS 评分（0.41±0.59）分，Harris 评分（88.14±5.69）分。

3 讨论

目前，不稳定性股骨转子间骨折的首选内固定治疗方法仍为髓内固定[9]，但考虑到骨折愈合时间，术后仍需较长时间卧床，不可避免会发生褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染及深静脉血栓形成等并发症，甚至多器官衰竭[3]，加上高龄患者多伴有严重骨质疏松，术后存在髓内钉松动及切割等风险。研究表明，采用内固定治疗股骨转子间骨折术后12个月的病死率为25%[10]。因此，对于高龄股骨转子间骨折的治疗，其重要性在于早期恢复髋关节功能，降低卧床所带来的并发症。

人工股骨头置换具有下床活动早、可早期获得髋关节功能恢复等特点，故临床医师提倡人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间骨折[11]。朱江等[12]通过比较人工股骨头置换和股骨近端髓内钉固定治疗高龄股骨转子间骨折，结果显示人工股骨头置换在提高生活质量评分更具优势，且不良反应发生率低。因此，对于高龄股骨转子间骨折患者，特别是伴有内科疾病，不适合长期卧床，且预期寿命有限，均可以考虑行人工股骨头置换。

既往认为，骨质疏松明显患者人工股骨头置换时应选择骨水泥型假体[10]，但骨水泥使用风险较高，尤其是高龄患者，术中可出现血压及氧饱和度下降、过敏反应、骨水泥毒性反应，一旦出现上述反应，极易造成死亡。本组患者为转子间骨折，如使用骨水泥型假体，术中可造成骨水泥在骨折间隙渗漏，影响骨折愈合。随着生物型假体柄在设计工艺不断改进及手术技术水平的提高，现临床上多数选择生物型股骨假体行人工股骨头置换[13]。

本研究患者均使用国产春丽生物型加长柄假体，有效避免了骨水泥毒性反应及过敏反应等。该假体为远端固定型，近端外侧有6 个孔，便于重建大转子及固定；具有5.7°前弓角，符合国人股骨髓腔特点，尤其是老年女性患者；柄有150、200 及250 mm不同规格长度，可以匹配不同长度的髓腔，使假体获得良好稳定性；假体中远端部位长纵设计，增强假体抗旋稳定性。结果显示，术后2 周VAS 评分为（4.12±1.14）分，Harris 评 分 为（67.95±5.79）分；末次随访未见关节脱位、假体松动等并发症，VAS 评分（0.41±0.59）分，Harris 评分（88.14±5.69）分。

综上所述，生物型加长柄半髋置换治疗高龄股骨转子间骨折可以更加快速有效缓解疼痛，恢复髋关节功能，达到早期下地负重以及减少卧床时间目的，从而提高患者生活质量。