以第三领域视角看城市社区卫生服务机构的运行与改革

孙弗为

[摘 要] 社区卫生服务是新型卫生服务体系的基础，是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节，是公共卫生服务的重要组成部分。社区卫生服务由社区卫生服务机构按照《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》的要求履行相关职能，然而，在整体的运行过程中，仍存在诸多的问题，较为典型的便是社区的全科医生配备不足，使得社区卫生服务难以较好地承担起分级诊疗中首诊的角色。此外，治疗费用的高企也常为人所诟病。以第三领域的视角剖析城市社区卫生服务机构的运行，并提出改革建议：完善政策，引导社区卫生服务向健康管理过渡，并在考核指标上加大健康管理考核的权重;适当引流社会就医需求至城市社区卫生服务中心，增加社区卫生服务机构的经营效益，减弱“以药养医”的动机;构建约束机制，规范社区卫生服务机构的行为等。

[关键词] 第三领域;社区卫生服务;健康管理;改革

[中图分类号] D630.8    [文献标识码] A    [文章编号] 1673-8616（2021）01-0024-12

自新冠肺炎疫情暴發以来，社会各界均呼吁国家进一步加强现代化公共卫生服务体系建设，以求增强国家对于公共卫生需求的满足能力，尤其是可从容应对突发公共卫生事件的能力。根据《2018年我国卫生健康事业发展统计公报》，我国政府的卫生支出由2017年的15205.9亿元增加到2018年的16390.7亿元，占当年全国一般公共预算支出的7.4%左右，仅次于教育、科学技术、文化体育、社会保障与就业的支出。就卫生资源来说，从《2018年我国卫生健康事业发展统计公报》公布的数据可见，每千人口医疗卫生机构床位数由2017年5.72张增加到2018年的6.03张。该数字已高于国务院办公厅于2015年印发的《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》中设定的2020年医疗卫生资源的总量标准，即“到2020年，每千常住人口医疗卫生机构床位数控制在6张”。

在医疗卫生体系改革工作中，在重点关注大型公立医院的同时，也要高度重视在新冠肺炎疫情防控过程中发挥重要作用的城市社区卫生服务部门。本文将梳理和总结既往关于城市社区医疗卫生服务运行的文献，尝试通过史学家黄宗智“第三领域”的理论视角分析当前城市社区医疗卫生体系的运行机制，并提出相应改革举措。

一、城市社区卫生服务的文献综述

（一）源起与在我国的发展

城市社区卫生服务起源于英国及其联邦国家，并由世界卫生组织于20世纪70年代倡导推广，被视为可在提高卫生服务公平性和效率的情况下，能合理地控制医疗费用，从而更有效地提高居民健康水平[1]。在我国，社区卫生服务的概念早在20世纪60年代就已形成，但并未形成有规模的服务体系[2]738-739。直到1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》的出台，社区卫生服务才得到了更为积极的发展[2]744。但对于社区卫生服务的性质和任务的具体界定，直到1999年卫生部、国家发展计划委员会、教育部等部门联合印发的《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》才进行了明确。该意见指出：“社区卫生服务是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医生为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。”官方文件的出台，对社区卫生服务的中心功能、任务进行了定位，部分学者的看法也与官方倡导的一致，认为社区卫生服务作为城市公共卫生体系基底的重要性[3]及社区卫生服务作为公共服务，其应由政府主导，由政府担当社会服务的建设者、组织者和管理者[4]，并主张服务的公平性[5]。

（二）运行模式的分析

对于城市社区卫生服务的运行模式来说，学者的角度和观点则相对多元。杨韵宏等学者以提供服务所依托的核心机构的不同，将社区卫生服务分为了以大型综合医院为核心、以企业医院为核心、以社区卫生服务部为核心的不同模式[6]。周业勤则通过评判服务提供者和供给者在服务过程中的平等性，来试图说明社区卫生服务存在管理模式和治理模式，即社区卫生服务的提供方与消费方之间的关系是建立在行政权威和专业权威基础上的服务关系，是管理与被管理关系、卫生服务供给与接受关系，属于管理模式;而双方之间的关系是建立在平等沟通、协商基础上的关系，属于较为融洽的治理模式。他指出，社区卫生服务应由管理模式向治理模式转变[7]。李玲等学者则通过比较研究，将国外社区卫生服务的建设经验进行划分，分为英国的国家管理模式、美国的私营主体模式以及德国的国家计划管理、私人提供服务的模式[8]。对于城市社区卫生服务由谁主导的问题，学界仍有分歧，其主要论点可抽象为国家和市场的优势之争。市场派认为社区卫生服务应实现市场化运作，引入竞争机制，因其“费用意识、质量意识较公立机构更好”[9]。国家主导派则认为社区卫生服务具有较强的公共性，属于社会的公益性服务，不可随意交由市场，应由政府进行管控和干预。中间派则认为，社区卫生服务应由政府主导，在政府的管理下有序地引入市场化机制，从而既能提高政府运作效率，又可弥补市场的缺陷。还有学者从更为细节的运行要素着手，如全科医生的培养、人力资源配置、服务能力等方面分析基层的社区卫生服务机构状况。

（三）运行机制的分析

对于城市社区卫生服务的运行机制，李丽清等人认为，城市社区卫生服务机构需明晰自身的定位与职能，同时也要厘清与社会大系统的关系[10]。换言之，社会卫生服务的运行机制是集社区卫生服务机构内、外因素于一体的，即内含社区卫生服务机构的人员、设备、资金筹措，外需同政府各职能部门、保险机构、社区等相关部门互相协调、耦合。这种既考虑自身的安排，又需兼顾好与外界有机的联系才是社区卫生服务发展的支撑力量。对于社区卫生服务运行机制的特点，李丽清等人认为，有层次性、整体性、动态性、复杂性的特点。并且，人的因素、经济因素、观念因素、制度因素组成了社区卫生服务机制的四要素。其总结为，社区卫生服务机构只有很好地与社会系统中的其他主体有机配合，才可步入社会医疗机构与社会医疗需求相一致的可持续发展路径中去。郝晓宁通过对国外社区卫生服务运行机制的比较，认为社区卫生服务机构的运行，需要政府能够明确社区卫生服务机构的职责，发展并形成对社区卫生服务支持的政策环境。并且，需建立起政府机构与群众之间的问责制度，共同维护社区卫生服务质量。另外，对于社区的筹资机制，也需进一步完善，要发挥公共财政资金的最大效能[11]。其他的一些学者，对于《中共中央  国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出的基层医疗卫生机构在筹资与补偿、人事管理、财务管理、绩效考核等方面也分别做过分析。

二、问题的提出

如上所述，学界已经从各个角度对社区卫生服务进行了较为充分的分析和阐释，但引起笔者进一步思考的主要缘由如下：第一，现有的分析大多是从某一细节出发，似乎潜在的逻辑是可将问题分解后，逐一分析，各个击破，但是会存在“只见树木、不见森林”的局限性。现有的分析并未能把握住官方治理基调与基层实际运营诉求相互影响的综合客观现实，从而可能存在以问题来回答问题的情况。比如，诸多的分析逻辑认为，社区卫生服务机构之所以无法较好地融入分级诊疗的大系统中来，是因为治疗能力的不足，无法满足基层首诊的需要。而这是由于全科医生的培养不足和医生多点执业的多重限制造成的。已有研究鲜有考虑到全科医生的弃用和少用是否是这个基层子系统运转所带来的自然淘汰，因此，笔者试图再深挖一些有价值的信息。

第二，未充分考虑中国的实际情况，并未在中国特色的治理逻辑里找“药方”。各类分析所采用的理论，不论是公共品的分析理论，还是例证中的比较分析方法，皆是以西方理论基准或现代化经验作为坐标系，来比照我国的发展方向或发展路径，从而得出的发展不完善或发展相对扭曲的结论，这也是应该多斟酌的，诚如周黎安所说：“中国经济在技术、产业意义上不断走向现代化，然而中国的国家治理、国家与社会的关系、政府与市场的关系，不论是初始文化及制度禀赋、经济社会约束还是发展路径，均迥异于发达国家。”[12]由是，若忽略该类差异，尤其是忽视中国这独特的治理惯性，而只是默认中国发展路径会逐步同步于发达国家的话，则可能会出现南辕北辙的境地。

基于上述思考，笔者尝试借助黄宗智教授史学家的眼光，通过第三领域的理论视角找到中国独特的治理逻辑和演化路径，重新审视基层社区医疗卫生服务的运行，并提出改革建议。

三、第三领域的理论概述

（一）第三领域的基本概念

“第三领域”的概念由黄宗智提出，其基于的核心认识是“中国的‘国家和‘社会无疑是紧密缠结、互动、相互塑造的既‘二元又‘合一的體系”[13]。他提出，二元对立实际上是从西方世界发展经验中抽象出现的“理想概念”，在实际中，应该是一种“三分的观念，即国家与社会之间存在着一种第三空间，而国家和社会都参与其中”[14]260。他同时还指出，“这种第三领域会随着时间的变化有着不同的特征和制度形式”[14]260。大多时候，对于其表现形式来说，实际上是一种国家和基层社会互动所产生的“半正式”的治理体系。这种治理体系受到“成文法律中道德化的‘律和实用性的‘例”共同影响，是国家正式法律体系和社会非正式民间调解体系两者间相互塑造的[13]。

（二）第三领域的由来

1.辩证性的继承

黄宗智辩证性地继承和发展了哈马贝斯（以下简称哈氏）“资产者公共领域”的概念[14]263。哈氏认为“资产者公共领域变成了国家与社会之间充满张力的区域。但这种变化并未妨碍公共领域本身仍属私人领域的组成部分。……与国家干预社会并行的是，公共职能转由私人法人团体（private corporate bodies）承担;同样，社会权力取代国家权威的相反进程却又与公共权威在私人领域的扩张相关联”[14]263。黄宗智既认同了哈氏具有启发性的世界观，很好地将“充满张力的领域”加以借鉴，同时也认为哈氏所提及的概念实际上是一种批判框架，是对出现在17世纪后期的英国和18世纪早期法国资产阶级利益团体通过裹挟广告或其他方式操纵公共意见，从而破坏当代民主和干扰国家治理的这种现象的批判。

2.所基于的历史经验

黄宗智认为，哈氏虽提及了这种张力领域的形成，但仍是基于二元对立的思考框架之下对当下社会体系的一种批判。他更倾向于这种区域实际上是一种非价值判断的治理模式，因此，他只是采取哈氏的建议，通过运用在国家与社会之间存在一个两方都参与其间的区域的模式进行思考。在这个思考模式下，黄宗智对中国法律史和治理史加以研究。

（1）司法实践

在黄宗智对清代司法实践的史料研究中发现，有这样一种“第三领域”，即“国家与公民社会之间，半官半民解决纠纷的一种混搭式实践”[12]。其具体表现为，几乎各个村庄都会有一位“首事”，这是由居民主动推举并由官方承认的，且并没有国家财政薪酬的“半正式人员”[15]。民事纠纷发生时，尤其是发生“细事”的纠纷时，县官通常是鼓励庭外调解，即寄希望通过乡保、社区或宗族中有威望的人（首事）牵头进行协商解决。在此过程中，县官会表达自己的意见或给出一些提示，若未能调解成功，则仍会上诸法庭，由县官按照清代的法律进行解决。黄宗智对三个县自1800年后的628件诉讼档案进行研究发现，至少有三分之一的案件均是按此法来判定的[13]。

在该司法实践中，笔者认为有三点值得注意：一是“半正式”的治理人员的特点。“处在国家与社会的交汇点上，他们具有两幅面孔，既是社会代表人，也是国家代理人。”[15]该类人员既受行政人员点拨，又充分地在授意的大框架下享有自主权。二是“细事”，即细微的，相对不重要的事，皆优先由非正式机制进行解决，只有当“控诉”发生时，才诉诸法庭，由正式机构按法律规范进行判决。也就是说，“优先选择是让社会机制解决纠纷。如果这一机制失败，他会作出明确的判决”[15]。三是以实用主义为导向的律与例的结合运用。既有正式法庭的律，也有私下调解下按照官方指导和儒家道德思想影响下的例。周黎安学者对于第三领域也有一定的研究，其在与黄宗智先生的对话中总结道：“将‘律与‘例并列于清律之中是为了让原则性表述对具体实践产生指引和约束。”[12]当然，周黎安也提及，律与例有时可能会相左，但也反映出了“官方法律表达与具体实践之间的背离与张力”[12]。

（2）社会治理

除司法实践中体现出了第三领域，在社会治理中也多有体现。黄宗智在对清末和民国的史料中查考出，处于国家和社会结合处的士绅、乡绅，或经地方推举，由县衙批准的“半政府”官员在修路、修桥、办学、防灾等多处发挥了极其重要的作用[15]。此外，据其引例罗威廉对汉口商业发展的研究，在近代的城市发展进程中，商人群体开始介入城市的管理并与地方政府保持了紧密的合作关系，共同在维持城市的公益事业等多领域的发展上起到了日益凸显的作用[12]。

鉴于非正式化、非官僚化在基层治理层面的这种极具惯性的蓬勃生命力，理解“非正式”治理体系，是理解中国治理的关键。

（三）第三领域治理模式对社会主体的约束条件

如上所言，第三领域治理模式在基层治理层面有长期的延续性，主要是由于一个特点、两个基点。一个特点是指其治理成本能够有效降低，这是一种兼顾政治风险和经济效益的理性选择。如“细事”的设定，若仅是“细事”的纠纷，则优先放置在庭外进行调解;否则，还应通过正式途径予以化解。并且，由于小农经济的高度内卷，税收相对较少，如“19世纪后期和20世纪初期才相当于农业产值的2%～4%，区别于西方和日本封建制度下的10%或更多”[13]，因此相对减少过于繁杂的行政体系进行管理。两个基点是指这样的一种简约治理，实际上倚赖于两大约束条件的作用，才可使得该种治理模式不至于走向人治可能导致的滥用职权。具体而言，之所以可启用“半正式”人员或社会力量参与公共治理，一是其受制于正式官方法律法规等诸多正式条款的指导。二是依赖于儒家道德思想的约束，尤其体现在推举乡绅或当地民众所公认的“德高望重”的“首事”予以承担基层治理的任务。正是因为传统儒家道德所体现出的约束作用，其既可对实际事务的正当性作出评判，又可在思想、道德层面对此德高望重的人予以约束，以防其滥用职权。

这样的约束条件是第三领域治理模式的核心要素。不过，在历史进程中，儒家道德思想所起到的约束作用虽仍有影响，但已逐渐淡化。现代社会中的“第三领域”如何重新构造，“第三领域”这种充满张力的政府与社会的融合，周黎安的“官场+市场”[16]的论断提供了合理的解释。周黎安认为，正因为政治的竞争和经济的竞争，在很大程度上限制了行政主体与社会主体“以公谋私”“政企专谋私利”的不端行为，使得政府与企业均受到约束，共同致力于社会治理[16]。具体而言，当面临“政场”的竞争时，尤其在以经济发展为主要考核指标的政治竞争下，政府官员会依赖企业产生的重大经济价值，从而通过行政权力來为企业创造适宜的发展环境。同时，由于企业在市场间的自由流动性，会防止政府官员朝企业伸出“掠夺之手”。此外，“市场竞争”会对该种政企合作的有效性作出判断，而这个判断又分为两个方面，既是对政府在行使行政权力的有效性作判断，也是在对企业在此行政制度环境中的实际经营效果作判断。未能经受住市场检验的企业一是有可能反映出政府在行使行政权力时可能未有针对性地改善企业营商环境，二是可能反映该企业本身的资质就不能在市场竞争的条件下存活。最后，这种判断将会反馈于政府官员和企业，使之调整行政策略，或自身的经营策略，从而共同完善[16]。

四、以第三领域看基层社区卫生服务机构的运行

（一）符合第三领域特点的基层社区卫生服务机构

1.机构主体

就机构主体而言，基本符合第三领域治理由“半正式”与“商人”代理的主体特点。国务院在2006年印发的《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》中说明，发展社区卫生服务的基本原则包括“坚持由政府主导，鼓励社会参与”。笔者认为，该意见设定之目的，旨在能够迅速地在城市以3万～10万人的社区模块铺开公共卫生服务和基本医疗服务，在主体的设立上，主要是由政府举办的一级医院、部分二级医院以及国有企事业单位所属医疗机构等基层医疗机构进行转型和改制而来，对于医疗资源本就不足的情况，则择优选择社会资本进行参与建设。

而后，2009年《中共中央  国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的出台，进一步“鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业。积极促进非公立医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制”，并在2013年的《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》中再次提及扶持社会办医的发展，更加充分地调动了社会办医的积极性。《2018年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，2018年，我国有社区卫生服务中心（站）34997家，其中政府办17715家，占比50.6%，相比2017年下降1.9个百分点[17]。

本文对社会资本的“商人”主体不作赘述，在政府改制的机构上来看，对政府所办机构的要求是，根据实际的工作要求，合理地定编定员并实行独立法人独立核算。同时，对于某些主体的负责人而言，还属于“体制内”人员，可享受经考核后的提拔与调用。因此可见，对于该类主体来说，这既属于行政的“内包”，也属于对商人的“外包”。

2.资金来源

按照第三领域的治理模式来说，一般承包主体的经费来源多为自筹（或是在政府允许的范围内少量盈利以维持运转），少量由政府补贴。该模式或与现社区的运行模式不符，因为在关于社区卫生服务机构的各类文件中规定，公共社区卫生服务在按既定要求完成相应指标后可享有政府财政补贴。以目前海南实行的《关于做好2018年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》为例，2018年人均基本公共卫生服务经费补助标准由50元提高至55元，其中中央财政补助33元、省财政补助8.8元，市财政补助13.2元。然而，在笔者对海口市多家社区卫生服务机构的调研中了解到，该项资金在整体拨付上仍可能存在执行不到位的情况，通常无法完成足额拨付，或存在时滞。在此情况下，社区卫生服务机构不得不在医疗服务上攫取利润，完成经费的自筹，维持日常运转，这也反映了有关研究文献中反映的医疗、药品收入在总收入中占绝对大的比例，一般在60%～80%之间[18]，即目前的符合第三领域特点的社区卫生服务机构仍符合经济多来源于自筹，少量由行政补贴的状况。

3.运作模式

按照第三领域的治理特点，通常是在辖区的行政长官的授权下，得到较为充分的自我裁量权和实施权。同时，上级“发包”方保有对下级“承包”方实施情况的具体监督。对于基层的城市社区卫生服务机构来说，基本也符合这类特点。

无论主体的所有制性质如何，在按照《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》与《城市社区卫生服务机构管理办法（试行）》等文件中所涉及的相应要求，如机构设置要求、执业登记要求、人员配备与管理要求进行建设和配置后，原则上均可设立城市社区卫生服务机构（中心或站）。设立之后，机构应根据有关文件中的职能定位，结合所在社区的实际情况开展工作。

同时，各级地方卫生健康行政部门对辖区内的社区卫生服务机构进行管辖与监督。此外，在我国《乡镇卫生院服务能力评价指南（2019年版）》和《社区卫生服务中心服务能力评价指南（2019年版）》印发后，除原有的监管责任外，各级地方卫生健康行政部门还会按文件要求对辖内社区卫生服务机构进行相应的考核评价工作。

应该说，其运作模式也基本符合第三领域的治理特点，并且充分调动了社会资本，在节约治理成本的情况下，较好地开展了公共卫生服务工作。以海南省为例，因海南省卫生健康委员会并未完整公示城市全部卫生服务机构的信息，笔者以国家信用信息公示平台、企查查等企业信用信息平台进行调查，查询所得海口市共有城市卫生服务中心18家、卫生服务站91家，均为民办非企业单位，即各类主体按照规定性的文件要求，根据地方实际情况开展工作，同时受到地方管理机构的监督与管辖。

（二）以第三领域视角看城市社区卫生服务机构现存的问题

笔者认为，就总体而言，在基本医疗服务的可及性、预防接种的全面性，包括在这次新冠肺炎疫情的防控中体现出的传染病及突发公共卫生事件全面排查和及时预警的效用，都在一定程度上肯定了我国在城市社区卫生服务建设上的成就，也体现了如20世纪70年代“赤脚医生”这种第三领域治理模式在基本卫生的普及和传染病的防治上低成本、高效率的特点。但是，仍存在一些问题。就抓主要矛盾而言，笔者认为城市社区卫生服务机构目前并没有充分满足老百姓日益增长的卫生健康服务的需求。以此导致的较为典型的现象是，居民首诊率较低，在分级诊疗体系中融入性较差。既往文献大多将原因归结为社区卫生服务中心全科医生较少、专业素养相对较低、部分药品仍收费较贵等。实际上，究其根本来说，应是第三领域治理模式的扭曲造成的。

重新回顾第三领域的治理逻辑，其是一种由“半正式”人员在一定授权下行使公共职能的治理方式。这里面嵌入“正式”与“非正式”的治理逻辑，如清朝司法实践中，“律”与“例”的结合运用，即在县官的相对“正式”逻辑的“点拨”和“指导”下，根据实际情况，对矛盾进行相应的调解。调解过程中，广泛受“非正式”的道德逻辑的约束，主要是儒家文化的影响。该影响又分为两方面，一方面是在道德层面判断是非，以此解决纷争;另一方面是受道德层面的约束，不至于出现滥用权力的现象。

反映到我们所讨论的社区卫生服务上来，本应是机构在符合设立的基本要求后，按照职能定位（如律），结合当地的实际情况开展具体工作（如例）。这样可以有效地包容“办法”“方案”等文牍在现实应用的局限性。但是，有两方面相比以往的第三领域治理模式来说，存有偏差。一方面是律本身的滞后性。尽管一般律有恒常性，但也应根据实际情况的变化作出修订。另一方面是道德约束层面的缺失，新的约束机制在“例”的判断中的失位。

1.“律”本身的滞后性

一般来说，“律”是纲领性的规则，有恒常性，但仍需根据实际情况作出调整。笔者认为，社区卫生服务机构全科医生的缺乏，所带来的服务能力较低、基层首诊率不高等问题，是由于管理办法和监管办法的不全面造成的。正是因为在管理办法这种框架性文件（律）的约束下，社区卫生服务机构会根据该约束调整资源的配置策略。更为重要的影响是，监管和考核办法的不全面性，会进一步强化该类策略，从而导致文件的目的与现实产生不可调和的扭曲，即便第三领域的调和力很强。相反地，基于第三领域本身的应变力，会演变为“选择性”执行，导致目的的不可及。

具体而言，从各类文件来看，城市社区卫生服务机构设立的目的皆是为解决城市居民看病贵、看病难的问题。城市社区卫生发展的纲领性文件《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》中已清晰地指明制定该指导意见的目的，“在城市卫生事业发展中还存在优质资源过分向大医院集中，社区卫生服务资源短缺、服务能力不强、不能满足群众基本卫生服务需求等问题。这是造成群众看病难、看病贵的重要原因之一。为深化城市医疗卫生体制改革，优化城市卫生资源结构，发展社区卫生服务，努力满足群众的基本卫生服务需求”。但是，就后续国家卫生健康委员会或各级地方卫生健康行政部门为城市社区卫生服务机构所框定的主要职责来说，主要包括居民健康档案管理、健康教育、预防接种服务、各类人群的健康管理（0～6岁儿童、孕产妇、65岁及以上老年人）、慢性病患者健康管理、严重精神障碍患者健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、卫生计生监督协管服务、中医药健康管理、结核病患者健康管理服务。可以看出，该职能其本质是重防轻治。同时，值得注意的是，各级地方卫生健康行政部门在以国家卫生健康委员会所明确的城市社区卫生服务机构职能和定位的大框架下，提出了相对具体的任务要求。以海南省为例，2018年，海南省卫生健康委员会对城市社区卫生服务机构的具体任务作出了指标性的安排。对于城乡居民健康档案来说，居民规范化的电子建档率需高于80%，健康档案的合格率高于90%，动态使用率高于50%。对于预防接种服务，以街道为单位，接种率报告完整率应高于95%，适龄儿童（流动人口）国家免疫规划疫苗接种率高于98%。同时，还对辖区内幼儿园、小学定期的疫苗漏种排查等作出了要求;对较为重要的慢性病患者的健康管理，也作出多项指标要求，要求对高血压和糖尿病患者健康管理率分别高于40%和35%，血压和血糖控制率分别要在40%和35%以上。此外，对于国家卫生健康委员会所明确的其他各类任务，如65岁及以上老年人健康管理、健康教育、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、中医药健康管理等服务均作出相关要求。

综上看来，无论是管理办法还是监管考核标准，对城市社区卫生服务所拟定的职责都在一定程度上偏向于重防轻治。诚然，该偏向性并不一定完全违背解决看病难、看病贵的目标。也许可以这样理解，作为分级治疗体系当中的基础性单位，可能在治疗的专业性上并无需过高的要求，能夠解决基础性疾病和对慢性病的治疗即可，主要还是做好疾病的预防和健康的管理。但是，基于这样的“律”，无论是作为政治任务还是出于经济效益考虑，这一目的都会在“选择性”的执行中淡化。

从政治任务来说，管理办法和考核标准的叠加影响，使得城市社区卫生服务皆注重于传染病的防控和慢性病的治疗以及各类健康管理。并且，落实到数字上如此细致的考核，实际上是对第三领域中承担主体自由度的限制，这一做法符合第三领域放权的逻辑，即对兹事体大的问题予以更多“关照”，这也是为何我国能很好杜绝已知传染病的肆虐，如脑膜炎、乙肝、结核等，以及对突发传染病能够很好地动员和应对的原因。同时，社区卫生服务机构也很好地支持了老年人群体慢性病的治疗，诸多文献中提及慢性病医疗服务与社区居民的需求配合较好。应该说，对于重点关注群体，如老人与小孩，社区卫生服务机构都给予了很好的关照，从而维护了社会的稳定。但是，也正是这一自由度的缩小，使得机构在资源的配置上，也会结合考核所看重的项目，进行资源配置的倾斜。具体而言，主要针对如疫苗的接种、慢性病的防治、健康的管理等护理类项目，或专业技能要求并不高的治疗类项目进行资源配置，即在人员配置上多配为护理人员，仅配有极少的全科医生，由其完成基础性治疗。此外，对于社区卫生服务机构在行使各项职能所带来的收入来说，疫苗的接种、慢性病的防治以及健康档案的建立，既是稳定的收入来源，更是财政购买服务或财政补贴所最为看重的考核标准。同时，在经济效益上最重要的一点则是，医生的薪酬水平一般高于护理类人员的薪酬水平。在单以基础性治疗为主的情况下，多考虑配置薪酬水平较低的护理人员，是利润最大化的选择。基于政治任务与经济效益的考虑，社区卫生服务机构均会偏向于护理类人员的配置，而减少专业性全科医生的配置。也就是说，城市社区卫生服务机构无法较好完成分级诊疗基底的角色，也无法解决看病难、看病贵的问题，这不是因为全科医生的缺少导致治疗水平的降低，而是本身运行模式对全科医生自然的淘汰。也正是因为“律”是如此，城市社区卫生服务机构设立的初衷也就未能较好地实现。

也许，这种“律”未能在这样的治理模式中较好地引导机构解决看病难、看病贵的问题，但是也正如上文所说，较好地完成了对老人、小孩、孕妇、精神疾病患者的重点且持续性的照顾。应该说，在过去的20年中，这种“律”引导社区卫生服务机构发挥了重要的作用。伴随着经济的日益发展，人们对健康管理的需求也愈加地提高，仍重视但已不局限于疫苗的接种或慢性病的防治或其他基础的医疗服务，而是对健康管理有了更高的要求，不是流于形式的仅是档案的设立。在这样的背景下，律的不及时修订所造成的滞后性，将影响其发挥更为重要的作用。笔者认为，现在城市社区卫生服务的要求，仍是以解决看病难、看病贵的问题为目标，发展新时期的健康管理。作为基层的医疗卫生服务机构，仍可以延续疾病重防的健康管理理念，但重防不一定轻治，应是防中有治，治中有防。

2.道德约束的缺失和新的“例”的约束机制缺位

在第三领域的治理中，维持这套治理模式良性运转的一方面是律的指导，另一方面是儒家道德思想的约束。正是有儒家道德作为日常言行的约束，使得在律的大框架下解决实际问题时，多了更为细致的操作准则。

随着社会的发展，传统儒家思想的影响力在逐渐减弱。周黎安在对第三领域治理模式逻辑的思考中，找到了新的约束机制，他认为“‘官场+市场模式通过引入双重竞争机制提供了塑造政府良性行为所需的内部激励、外部约束和信息反馈”，同时“官场竞争激发了地方官员的政治企业家精神，市场竞争激发了民间企业家精神”，两者“携手并进，努力提升辖区企业和产业的市场竞争力”[16]。

若将视角转向社区医疗卫生服务机构，在机构的经营过程中，既不一定存在传统儒家道德思想的约束，也不存在市场竞争。因此，这种约束的缺失，使得机构，尤其是社会资本主导的机构，有可能会陷入“自私自利”的动机当中。此外，在第三领域这种治理模式下，绝大多数情况都是需要下级自筹经费完成任务，所以上级也会默许下级在经营或行使权力的过程中赚取一定的利润，解决日常运转之所需。再加之，部分省市存在的对社区公共卫生财政补贴的拨付无法达到百分百比例的情况，使得社区卫生服务机构仍依赖于自筹。

基于上述情况，这也能够较为合理地解释为何在实行基本药物零差率销售和对基层医疗卫生机构一般诊疗费补助的情况下，药品的收入仍是“非盈利”社区卫生服务机构的主要收入来源，并且社会上一直存在社区卫生服务机构费用较高的声音。另外，如上部分所说，出于经济效益的考虑，机构将会减少全科医生的配置从而节省成本。同时，社区卫生服务机构也会增加对任务指标的完成率，以此争取相应的财政补贴。此外，逐利的动机还可解释为何机构更为注重对慢性病的管理，这主要是因为其在医保报销的范围内，且收入具有稳定性和长期性。

总之，在缺少约束的情况下，或是在仅存在行政监管（律）约束的情况下，对日常的具体实施和经营活动约束和引导（例）的缺位可能导致社区卫生服务机构的服务效率、服务质量有所下降，尤其是服务目标也可能会与解决看病难、看病贵问题的目标存在偏差，日渐无法满足百姓的健康需求。

五、对新时期社区卫生服务机构发展的建议

对于新时期的社区卫生服务机构的发展来说，笔者认为应从两方面着手。一方面是“律”的调整，另一方面是实际经营层面约束机制的建立。从主体而言，也是行政主体和实际经营主体的共同增进。

（一）“律”的调整

社区卫生机构的管理办法、监管考核等文件既是框架性的操作指南，也具有一定的价值判断。从调整的方向上来说，应根据新时期百姓对健康管理日益增长的需求，在保持流行病防治、慢性病管理的既有成果的前提下，文件的重心可逐渐向“防中有治，治中有防”的健康管理上转移，逐步引导社区卫生服务机构提高对健康管理投入的比重。笔者认为，“律”的调整应遵循的原则是依据实际需求来制定，不能过于限制实际操作但又有一定考核的可操作性。笔者建议，为使得“律”的指导不至于被选择性执行，大致需要改进三点。第一点，加强社区卫生服务机构在所在社区的健康管理观念的宣传。否则，在群众并未形成健康管理观念的背景下，失去群众基础的政策，可能会被束之高阁。第二点，将社区内政府机构、学校、国有企业单位的体检、基础医疗适当地引流至所在社区的卫生服务机构，以此可降低“以药养医”、过分依赖考核要求中的财政补贴的逐利目的，使之提高对“防中有治”的高成本的資源配置。第三点，建立治疗有效性的相关指标考核体系，引导社区卫生服务机构提高治疗水平，真正地分担大型公立医院对基础性疾病的诊疗拥挤和负担，缓解百姓看病难、看病贵的压力。

（二）约束机制的建立

1.引入机构设立的“市场竞争”

虽然对于社区而言，并无机构之间横向的市场竞争，无法检验第三领域的有效性，但是对于机构的设立本身而言，也许存在市场竞争。即对于机构的设立，并不是享有永久的设立权限，而应是期限性地设立，在到达期限之后，可在政府的引导下，进行良性的竞争上岗，聘用考核的标准则是机构的服务水平和对未来社区卫生服务的规划，以此更好地体现出第三领域的治理优势，即可在大的社区卫生服务机构的职能职责（律）的框架下，结合实际情况，更好地发挥出基层治理优势，并降低治理成本。

2.引入双层的“第三领域”治理，引入抗衡机制

这里可以包含两个方面。第一个方面，政府可引导以社区为单位的居民卫生小组的建立，该小组可由社区居民委员会的成员或民主选举的人员组成，该小组成立的目的，一是反映辖区百姓实际的医疗卫生服务需求;二是监督社区卫生服务机构的服务水平，并形成信息反馈机制，从而提高社区卫生服务机构的服务质量，以及提供给上级主管部门一些政策建议。第二个方面，建立和运用好医疗和评价专家库。政府应结合当地的医疗资源，建立诊疗的专家库，患者在社区所发生的医疗纠纷或对某次诊疗持怀疑态度，均可通过线上线下等方式向专家库反映，随机抽取专家进行盲审并给予公正的评判。这种模式也体现了第三领域治理中，对于“细事”的评判方式。

3.引入具有同目标的机构作为社区卫生服务的参与主体

所谓同目标，则是皆有以健康管理为宗旨的服务理念，并不以大额盈利为第一目的。笔者认为，该主体是以经营健康险为主的国有保险企业。首先，保险公司的资金力量更为雄厚，在社区的卫生建设服务上，可提供更优质的服务。其次，通过健康档案的管理，保险企业可获取更详细的居民健康信息，以此来推动健康险的发展，在一定程度上还可缓解国家社会保障的压力。再次，保险企业的盈利机制是以产品费率的拟定与实际出现情况的差额，总体而言，并不希望“过度治疗”的发生，这一点正好与健康管理的社区卫生服务机构所契合，在更高效地提高诊疗的同时，降低疾病再次发生的风险。最后，国有企业具有“半正式”的身份，在维持社会大局稳定和提供公共服务上相比社会资本有更低的逐利欲望。因此，笔者认为，对于国有保险企业参与社区卫生服务建设，应是互利共赢的局面，是体现第三领域治理模式有效性的案例。

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[责任编辑：杨 彧]

An Analysis on Operation and Reform of Urban Community Health Service Institutions from the Perspective of Third Realm

Sun Fuwei

Abstract： Community health service is the foundation of new type of health service system. It is fundamental to make everyone have access to primary health care and an important component of public health services. Community health service is provided by community health service institutions in accordance with the Guidelines of the State Council on Developing Urban Community Health Services. However， many problems exist during their overall operations. Typical problems include lack of general medical practitioners at the community health service institutions， which makes it difficult for community health service institutions to conduct first diagnosis for tiered diagnosis and treatment. In addition， high medical costs are also frequently blamed. This paper analyzes the operation of urban community health service institutions from the third realm perspective and proposes reform recommendations： improving policies to guide the transition from community health service to health management and increase the weight of health management in performance assessment; appropriately diverting the social medical needs to urban community health service centers to increase the operating efficiency of community health service institutions and weaken the motivation of “covering hospital expenses with medicine revenue”; and establishing constraint mechanism to regulate the operations of community health service institutions.

Key words： third realm; community health service; health management; reform