纳布啡术后自控镇痛在小儿腭裂术后的应用

陈展明 高宝华 王良山

儿童外科手术后中重度疼痛发生率为35%～38%［1］,但是相关研究一直偏少。近年来越来越多的研究投入这一领域,发现相当一部分的儿童围术期疼痛没有得到及时管理［2］。腭裂术后疼痛致患儿烦躁、哭闹,会牵拉手术切口,出现疼痛、哭闹恶性循环,不利于手术切口的愈合,甚至出现切口出血、开裂和感染等。本院腭裂术后患儿常规使用布洛芬,但是效果不理想,患儿哭闹,家长抱怨比较多。纳布啡为激动-拮抗阿片类药物,具有镇痛和镇静功效,因为有封顶效应,呼吸抑制风险较小,与其他阿片类药物比较恶心呕吐几率小。本研究比较腭裂患儿术后使用纳布啡自控镇痛和本院传统的单次布洛芬静脉注射的镇痛和镇静效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年9月～2020年6月择期腭裂手术患儿62例,美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级,年龄9～48个月,体重 7.8～17.9 kg,排除气道畸形和严重合并症,如肺部炎症、营养不良和肥胖患儿。实际参与病例60例,2例患儿因术后静脉管路脱落重新静脉穿刺置管困难退出。随机将所有患者分为纳布啡组、对照组,每组30例。两组患儿的年龄、体重、性别比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。本研究已经厦门长庚医院伦理委员会批准［厦门长庚医院伦审第XMCGIRB2019018号］,临床试验注册：中国临床试验注册中心,注册号ChiCTR1900027385,并与患儿家长签署知情同意书。

表1 两组患儿的一般资料比较(,n)

表1 两组患儿的一般资料比较(,n)

注：两组比较,P>0.05

1.2麻醉方法 所有患儿术前访视,与家长谈话签署术后自控镇痛临床研究知情同意书。患儿入手术室后常规监测(包括心电监护、无创血压、血氧饱和度),术中补液遵循421原则,即第1个10 kg每小时4 ml/kg,第2个10 kg每小时2 ml/kg,第3个10 kg每小时1 ml/kg,诱导使用注射用盐酸瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20030197)2 μg/kg,丙泊酚中/长链脂肪乳注射液(广东嘉博制药有限公司,国药准字H20133248)2 mg/kg和罗库溴铵注射液(荷兰：N.V.Organon,注册证号 H20140847)0.2 mg/kg,气管插管后吸入七氟烷,流量2 L/min,根据血压和心率维持最低肺泡有效浓度(MAC)0.7～1.3之间,麻醉结束清醒拔除气管导管后送术后恢复室(POR)心电监护和吸氧。纳布啡组连接自控镇痛泵,给予纳布啡0.05 mg/(kg·h),持续24 h,若患儿嗜睡、血氧<95%,暂停自控镇痛泵观察；对照组完全清醒后单次口服布洛芬6 mg/kg。两组均在恢复室观察2 h后转普通病房。

1.3观察指标及判定标准 术后T1、T2、T3、T4、T5时,分别于POR及病房由麻醉科专人访视和评估,比较两组患儿的FLACC疼痛评估量表、Ramsay镇静评分量表评分,见表2,表3。观察两组患儿术后的不良反应发生情况。

表2 FLACC疼痛评估量表

表3 Ramsay镇静评分量表

1.4统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1两组术后不同时间的FLACC评分比较 纳布啡组T1、T2、T3、T4、T5时的FLACC评分均低于对照组,差异具有统计学意义 (P<0.05)。见表4。

表4 两组术后不同时间的FLACC评分比较(,分)

表4 两组术后不同时间的FLACC评分比较(,分)

注：与对照组比较,aP<0.05

2.2两组术后不同时间的Ramsay评分比较 纳布啡组T3、T4时的Ramsay评分高于对照组,差异具有统计学意义 (P<0.05)；两组患儿T1、T2、T5时的Ramsay评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组术后不同时间的Ramsay评分比较(,分)

表5 两组术后不同时间的Ramsay评分比较(,分)

注：与对照组比较,aP<0.05

2.3两组患儿术后的不良反应发生情况 两组患儿处于浅睡眠、可迅速唤醒状态,均未发生呼吸抑制及恶心、呕吐、皮肤瘙痒、皮疹等不良反应。

3 讨论

早在2010年9月蒙特利尔宣言就指出“获得疼痛管理是基本人权”。目前在儿童急性疼痛的治疗方面取得了重大进展,许多研究人员对该领域的学术兴趣也在增加,不仅提高了疗效,而且还提高了疼痛管理的安全性。尽管如此,在住院和门诊患儿中仍然有很高的急性疼痛报道［3,4］。围术期的疼痛不仅导致围术期并发症增多,住院日增加和切口愈合速度慢,还可能改变疼痛阈值和情绪紊乱。

腭裂手术患儿术后疼痛致哭闹躁动不安很常见。本研究评估小儿腭裂手术后纳布啡的镇痛效果,减少苏醒期躁动,缓解恢复期家长焦虑,提高麻醉品质。研究采用FLACC评分量表和Ramsay镇静评分量表对小儿进行评估,术后前2 h由工作3年以上的麻醉恢复室护士在恢复室采集数据,其他数据由麻醉护士定时在病房采集至术后24 h。

小儿外科手术患儿术后镇痛可用阿片类药物和非甾体类药物,但是顾虑很多,主要是呼吸抑制。纳布啡是阿片类激动拮抗剂,激动κ受体产生脊髓水平的镇痛和中枢性的镇静,同时可以部分拮抗μ受体,理论上镇痛镇静同时不会有呼吸抑制［5］,强效的镇痛,中度镇静和不良反应少为儿科镇痛提供广泛的前景。临床上在成人手术中应用较广泛［6-8］,但在小儿镇痛中应用较少。纳布啡主要经过肝脏代谢,根据药代动力学,儿童在生长至1岁时肝脏清除率达到顶峰,腭裂患儿手术时间正好在此区间,因此不用担心使用时蓄积［9］。

有学者使用纳布啡用于小儿扁桃体术后镇痛［10,11］,七氟烷诱导气管插管后纳布啡0.25 mg/kg静脉注射。50例患儿中有3例发生呼吸抑制,需要干预处理,有临床意义,可以考虑为纳布啡剂量偏大时仍然有呼吸抑制发生。此次预实验中发现0.1 mg/(kg·h)术后持续镇痛24 h患儿嗜睡严重,照护的医护团队和家长均表示担忧。因此本研究降低纳布啡的使用剂量至0.05 mg/(kg·h)持续24 h,镇痛镇静的效果和安全性均良好。

本研究不足之处,本次研究结论的使用药物量与其他专家推荐对比剂量小,可能的原因是本次研究的患儿年龄小,但是需要镇痛的时间较长,可能需要更大的样本量来进一步证实。术后随访至24 h,两组疼痛评分差异仍然有显著性,可以延长随访时间。

综上所述,纳布啡用于小儿腭裂手术术后持续自控镇痛可提供强效镇痛和中度镇静效果,恶心呕吐少,无呼吸抑制,适用于此类手术术后镇痛。