脐静脉置管术在极低/超低出生体重儿中的应用

黄丹 郭庆玲 毛青

脐静脉置管技术于20 世纪80 年代后期开始应用于临床，因其属于侵入性操作，未被广泛应用[1]。我院NICU 收治的患儿都是极危重的早产儿，未建立完善的肠道喂养途径，需要较长时间的静脉营养支持治疗。深静脉置管的开展为危重早产儿的抢救以及静脉营养支持提供了可靠、安全的输液途径。早产儿深静脉置管主要为经外周穿刺的中心静脉置管（PICC)和脐静脉置管(UVC)[2]。早产儿生后早期皮肤薄嫩易水肿、周围循环差、血管纤细，进行PICC 置管容易引起穿刺失败，置管后易发生液体渗出[3]；根据早产儿血管、皮肤等生理特点，进行外周静脉穿刺难度更大，保留时间短。而脐静脉清晰可见，管径较粗，插管操作相对容易。所以，选择脐静脉置管术操作简单，留置时间长，并避免多次反复静脉穿刺。本研究对医院收治的极低/超低出生体重儿在住院初期选择行脐静脉置管术和BD 留置针不同穿刺方法，观察两种输液方式的效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2018 年4 月—2020 年3 月医院NICU 病房收治的极低/超低出生体重儿共计200例，纳入条件：家属同意进行脐静脉置管并签署置管相关知情同意书，患儿感染指标、凝血功能、血小板计数正常。排除条件：出生体重＞1500 g；因复杂畸形、严重复杂性先心病、严重全身性感染、经济困难等一些原因导致住院时间＜7 d 的患儿。按照组间基本特征相匹配的原则将患儿分为脐静脉组98例和BD 组102例。脐静脉组平均胎龄27.94±2.37周；平均出生体重1009±367 g；Apgar 评分6.5±2.2分。BD 组平均胎龄28.28±3.01 周；平均出生体重1039±336 g；Apgar 评分6.8±2.7 分。两组患儿一般资料进行比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 穿刺方法

1.2.1 BD 组 经外周静脉留置针穿刺治疗，取肘关节、头静脉、股静脉血管，常规消毒穿刺部位，选择BD 公司Y型密闭式静脉留置针穿刺，见回血后固定，护理人员严格按照外周静脉穿刺流程操作。

1.2.2 脐静脉组患儿入院时保留新鲜脐带近端2～3 cm，管床医师对患儿进行生命体征、循环、凝血功能评估后行脐静脉置管术。患儿出现以下情况禁忌行脐静脉置管术：①下肢血运障碍。②脐带局部存在感染或脐膨出等异常。③腹胀明显、坏死性小肠结肠炎或腹膜炎[4]。脐静脉置管术严格遵守无菌操作技术，所选用导管为美国Utah Mebical Products 公司生产的一次性脐静脉插管装置。具体置管方法：将患儿置于新生儿辐射台上，用纱布固定四肢取仰卧位，尽量减少暴露时间，加强生命体征及血压的监测，必要时镇静。先常规消毒脐带及四周，操作者穿无菌手术衣及配戴无菌手套，铺无菌洞巾。插管前使用肝素生理盐水（1 U/ml）将导管排气备用，用手术刀切断过长的脐带，保留1 cm的残端，确认位置后将导管插入预定的深度，有血顺利抽出后，在脐带切面作缝合并将线绕导管数圈后系牢，再用无菌敷料进行固定，在导管末端进行消毒和冲洗后，予连接无菌正压接头。行床旁X 线摄片定位，及时调整插管深度[5]。

1.3 观察指标

观察两组感染发生率、恢复至出生体重时间、全肠外营养时间、住院时间、置管感染发生率、血培养阳性率、并发症发生率、住院费用。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0 统计学软件，计数资料组间率的比较采用χ2检验，计量数据采用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t 检验。P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿一次性穿刺成功率比较

脐静脉组一次性穿刺成功率高于BD 组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组一次性穿刺成功率比较

2.2 两组患儿主要观察指标比较

脐静脉组感染发生率低于BD 组，留置时间、住院时间长于BD 组，恢复至出生体重时间、全肠外营养时间短于BD 组，住院费用高于BD 组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患儿主要观察指标比较

2.3 两组患儿相关并发症发生率、血培养阳性率比较

脐静脉组患儿的喂养不耐受、渗出、腹胀等并发症发生率、血培养阳性率明显低于BD 组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患儿并发症发生率、血培养阳性率比较

3 讨论

早产儿在生后早期，特别是危重状态下的极低/超低出生体重儿不具备足量肠内营养的能力，因此，早期静脉营养支持显得极其重要。此时，脐静脉置管为早产儿的机体尽早建立良好的营养状态，并保证机体的正氮平衡过程中发挥重要的作用[6-7]。我院NICU作为中南地区较大的早产儿救治中心之一，脐静脉置管在临床应用中是一项非常娴熟的技术。本研究脐静脉组住院时间长，住院费用高，较BD组差异有统计学意义（P<0.05）。两组患儿的胎龄、Apgar 评分比较差异无统计学意义，出生体重上脐静脉组要略低于BD 组，但这一均值差异不到100 g，在实际的临床工作中区别不大，因此出生体重是否是住院时长差异的主因还有待进一步研究。

本研究也进一步证实，脐静脉置管与外周静脉穿刺在穿刺成功率上有统计学差异，脐静脉组一次性穿刺成功率高达（93.88%），明显比BD 组一次性穿刺成功率（73.53%）要高。BD 组患儿恢复至出生体重时间和全肠外营养时间均长于脐静脉组，对于静脉留置可能发生的相关并发症，通过比较分析，发现脐静脉组喂养不耐受、渗出及腹胀的发生率要低于BD 组。这一结果可能与置管难度、穿刺次数、导管护理等密切相关。由此可见，早产儿更适用脐静脉置管术，不过还是存在一定的并发症发生风险。潘迎洁等[8]研究显示，留置>7 d 的脐静脉导管发生导管相关血管感染的风险是留置≤7 d者的4.39 倍，我院平均留置时间是7.2±4.5 d，最长时间不超过14 d，而静脉留置针一般留置5～7 d，超过7 d 感染概率增加[9]。另外，建立脐静脉置管术可以减少反复穿刺的次数，导管保留时间较留置针时间长，减少相对渗出的机率。周金君等[10-11]研究中表明，脐静脉置管组在恢复至患儿出生体重的时间短，可能与脐静脉置管的患儿在其胃肠功能相对较差情况下通过静脉营养使患儿胃肠道缓慢适应，营养方式安全有效。另一方面在操作初期，反复外周静脉穿刺的疼痛程度高于脐静脉留置，疼痛可能会对胃肠功能有影响。在治疗过程中，早产儿受到反复或急性疼痛的不利影响，引起病情加重，延长住院时间，影响早产儿脑神经发育和预后[12]。有研究表明，反复静脉穿刺是在NICU护理操作中造成疼痛的主要原因，过度疼痛会对新生儿远期生长发育产生心里阴影、人格障碍、发育滞后等不良影响[13-14]。越来越多研究证实，疼痛刺激会引起早产儿心率加快、血氧饱和度下降、血压及颅内压的波动，在出生早期发生的疼痛经历还可能会影响早产儿特别是极低／超低出生体重儿的生长发育，甚至改变其大脑微观结构和压力荷尔蒙的水平，最终可影响认知和行为神经的发育[15-16]。因此，无论从临床角度还是从伦理角度，早产儿反复操作性疼痛干预是亟待解决的问题[17-18]。在下一步研究中，可通过对患儿的疼痛评分对比两者操作疼痛程度。

出生体重低于1500 g 是早产儿的主要死亡原因之一，因此不论是治疗低出生体重儿的各种危重症，还是通过静脉营养支持尽快增加其体重，快速建立安全、有效的静脉输液方式始终是一项最基本的和必要的措施。本研究通过与外周静脉置管比较以证明脐静脉置管在极低/超低出生体重儿救治的效果。

综上所述，脐静脉置管术是NICU患儿静脉营养支持重要通路，其操作简单，易于掌握，在早产极低/超低出生体重儿中应用安全有效，有利于提高救治成功率。本研究为单中心、回顾性研究，在一定程度上可以反映我院NICU 病房的极低/超低出生体重儿的救治率、脐静脉置管率、感染发生率等影响因素。但要深入探讨脐静脉置管在极低/超低危重儿中的应用效果及影响等方面的问题，尚需多中心共同参与的大样本调查研究结果来为临床医护人员提供可靠依据，从而更有效的指导临床工作。