巴氏球技术训练对脑卒中偏瘫患者躯干及下肢控制能力的影响

陈晓影 金玉霞 李学新

脑卒中后偏瘫多伴随肢体功能障碍、失语、吞咽功能障碍等，其中对生活质量最具影响的是肢体偏瘫。既往脑卒中后偏瘫患者多采用康复训练模式优化躯体机能，以肌力增强训练、关节活动度训练等为主[1]。卒中康复是经循证医学证实的能够降低致残率的有效方法，及时有效的康复训练可降低患者的肢体残疾程度[2]。巴氏球（Bobath）技术训练是一种神经生理疗法，主要用于脑瘫患儿的肌张力及平衡反应力的恢复，且具有经济易购、可制订标准化运动处方方案的特点[3]。但纵观国内外的Botath 技术训练多缺乏系统性，临床中患者及家属存在的康复训练执行力下降，在脑卒中偏瘫患者的肢体功能康复方面差强人意[4]。本院为弥补巴氏球技术训练的患者依从性下降问题，制订了巴氏球技术训练方案，旨在进一步提升患者躯干及下肢控制能力，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2020 年2 月—2021 年1 月医院收治的脑卒中后偏瘫患者198例为研究对象，纳入条件：经影像学、临床症状等符合中国脑血管病诊治指南（2010 年）脑卒中诊断标准；首次发病伴发单侧肢体瘫痪；年龄50～75 岁；发病病程＜6 个月；能够正常接受指令或在家属配合下接受指令。排除条件：不稳定性脑卒中；合并充血性心力衰竭；存在康复训练禁忌证；重度认知障碍。将2020 年2—7 月收治的脑卒中后偏瘫患者101例作为对照组，将2020 年8 月—2021 年1 月收治的脑卒中后偏瘫患者97例作为观察组。对照组中男61例，女40例；年龄50～75 岁，平均68.12±5.46 岁；脑卒中病程1～5.8 个月，平均2.34±0.56 个月；偏瘫部位：左下肢偏瘫50例，右下肢偏瘫51例；伴发失语5例。观察组中男51例，女46例，年龄50～75 岁，平均69.42±5.49 岁；脑卒中病程1～5.9 个月，平均2.41±0.66 个月；偏瘫部位：左下肢偏瘫46例，右下肢偏瘫51例；伴发失语5例。两组患者性别、年龄、脑卒中病程、伴发失语情况及下肢偏瘫部位的比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 采用常规康复护理干预。在常规健康宣教、营养支持、饮食护理及出院指导基础上进行，主要采用常规坐、站位平衡训练、床边转移训练、指导家属为患者进行被动运动，逐渐过渡至能够主动运动，诱导患者的分离运动，提升日常生活能力。制订肌力增强训练计划，当肌力处于0～1级以被动运动为主，当肌力在1～2 级时增加支具辅助运动，肌力达到3 级及以上者进行主动训练，同时进行关节活动度训练，以肩、膝关节的屈曲、内旋、外展及外旋为主进行训练，训练限度以正常关节活动范围的50%为宜。

1.2.2 观察组 采用巴氏球技术训练。首先，建立脑卒中偏瘫患者护理团队，由康复治疗师、神经内科医师各1 名作为团队指导员，抽调3 名责任护士作为护理协调人员。护理人员对患者的肢体肌张力分级、坐位平衡能力评分、Brunnstrom 运动功能分期加以评估及管控，每周定期复测1 次。并依据阶梯护理路线图（见图1）选择下列护理方案。

图1 巴氏球的阶梯护理路线图

1.2.2.1 护理评估工具

（1）肌张力分级：根据Ashworth 分级[5]评定标准对患者的肌张力加以评估，分为0～4 级，随肌张力增加而升高，0 级为正常。

（2）坐位平衡能力评分：以躯干损伤量表（TIS）总分作为评估工具，评估患者的躯干平衡能力。

（3）Brunnstrom 运动功能分期：以Brunnstrom运动功能分期[6]评定表为评价工具，共分为6 期，随分期增加患者的运动功能越趋近正常，对上肢、手、下肢3 个维度加以评估。本研究以下肢运动功能恢复为主要评估依据。即Ⅰ期无任何运动，Ⅱ期仅有极少的随意运动，Ⅲ期在坐和站立位能够产生髋、膝关节、踝关节协同性屈曲，Ⅳ期坐位上能够屈膝呈直角以上，足向后滑动，Ⅴ期患肢可屈膝、伸髋、伸膝、踝关节可背屈，Ⅵ期下肢功能正常。

1.2.2.2 巴氏球技术训练

（1）巴氏球视频诱导训练：患者入院后，采用巴氏球（直径65～75 cm）运动视频，榜样患者治疗效果分享，每周分享2～3 个动作，鼓励患者触摸巴氏球，并建议患者分享自身对巴氏球的感受，增强对巴氏球技术训练的期盼性，提高巴氏球技术训练的配合程度。

（2）巴氏球被动上肢训练：将病床夹角摇置45°呈头高足低位，将巴氏球置于患者身侧，距离患者25 cm，指导患者面对巴氏球，在陪护人员或护理人员辅助下，以单侧上肢或双侧上肢向巴氏球方向击拍，患者无法自主完成动作时，由家属或护理人员辅助完成，击拍巴氏球以多角度形式，护理人员可在巴氏球上用记号笔画出标记，鼓励患者努力击拍巴氏球。

（3）巴氏球运动控制训练：指导患者坐于巴氏球上，保持躯干中立，双侧下肢自然分开，分开距离为25 cm 左右，双足触及地面。护理人员指导患者坐于巴氏球上，进行左右两侧及前后方向的躯干骨盆循环运动。循环8 次为1 组，5 组/次，每次持续时间3 min，1 次/日。训练过程中，护理人员注意引导患者自主完成训练动作。

（4）巴氏球俯卧位训练：指导患者俯卧于巴氏球上，双上肢起支撑作用，双手掌触及床面。指导患者利用腰腹部肌群力量维持自身平衡与稳定，7 min 左右完成1 圈，运动时间为3 min，1 次/日。俯卧位训练过程中应注意维持患者的腰腹部核心肌群肌力、提升双上肢的支撑能力及躯干控制能力，为站立位膝关节稳定性训练奠定基础。

（5）巴氏球站立位膝关节稳定性训练：指导患者保持身体直立位，将健侧下肢放置在巴氏球上，保持双侧下肢负重一致性，指导患者进行控制性膝关节屈伸训练。10 s/次，每组8 次，每天3 min。由于患侧的膝关节灵活性增加，训练完成后指导患者应格外注重下肢负重均衡性，步行中避免膝过伸，强化膝关节稳定性。

1.3 观察指标

（1）躯干控制能力：以躯干损伤量表（TIS）作为躯干控制能力的观察工具，该量表分为静态、动态平衡、躯干协调能力3 个方面，对健侧放置于患侧的下肢上方，确定静态坐位平衡能力，最高7分；动态平衡最高10 分，主要对上下躯干的侧屈动作加以评估，以患者能够缩短偏瘫侧及延长非偏瘫侧，肘关节触碰床面或自床上将健侧骨盆抬起来测定动态平衡功能；躯干协调能力，最高6 分，以对旋转肩及骨盆回归中立位为目标，量表总分23 分，得分与躯干控制能力呈正比[7]。

（2）肢体控制能力：将Fugl-Meyer 运动功能评定量表（FMA）与Berg 平衡量表（BBS）作为肢体控制能力评估方式。FMA 量表分为上肢、下肢功能，涉及上肢33 个条目，下肢17 个条目，每个条目0～2 分，总分0～100 分，分数与患者肢体功能呈正比，复测信度达0.865～0.996[8]。

（3）平衡控制能力：采用中文版量表的BBS量表进行评估，共14 个条目，每个条目评分0～4 分，分数越高平衡控制能力越强，应用于脑卒中患者的复测信度达0.992[9]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 24.0 统计学软件，计量资料采用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t 检验。检验水准α=0.05，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后躯干控制能力比较

干预前，两组静态平衡、动态平衡、躯干协调评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；干预后3个月，观察组静态平衡、动态平衡、躯干协调评分均高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者干预前后TIS 量表评分比较（分）

2.2 两组患者干预前后肢体控制能力比较

干预前，两组FMA、BBS 量表评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；干预后3 个月，观察组FMA、BBS 量表评分均高于对照组（P<0.05），见表2。

表2 两组患者干预前后FMA、BBS 量表评分比较（分）

3 讨论

脑卒中后偏瘫的康复主要以减少预后致残率及提高生活质量为主。Bobath 球是以运动控制为基础的，针对核心力量、平衡、骨骼协调性训练，其原理是巴氏球作为机体处于动态不稳定的训练环境下，增强机体中枢神经系统对外界刺激的敏感性，继而提升中枢神经系统运动的肌纤维启动及收缩能力[10]。因此，本院引入巴氏球技术训练，但在护理过程中笔者发现，并非所有患者均可通过巴氏球技术训练获得躯体平衡功能及步行功能的改善。分析原因主要与巴氏球技术训练的依从性及患者所处的偏瘫康复期有关[11]。

本研究针对不同康复期的康复训练特点制订并完善巴氏球技术训练，形成更为精准的阶梯个体化护理方案。既往对于脑卒中后偏瘫的康复训练，主要集中于步态、平衡方面，主要以关节灵活性训练、主被动运动训练、肌力增强训练等[12]。随着科技发展，一些需要较高硬件成本的训练设备层出不穷，如MOTOmed 智能运动训练系统、减重平板训练等，虽然临床康复效果较为满意，但治疗成本过高，使得脑卒中偏瘫患者家属望而却步[13]。巴氏球的经济成本低廉，且训练方式简便，既可满足在院训练需求，也可居家自行操作。本研究所制定的脑卒中偏瘫患者的巴氏球阶梯护理，具有系统性、灵活性、科学性，针对不同肌力、不同坐位平衡能力、不同运动功能患者，制订个体化的干预路线，充分了解患者偏瘫后康复程度，避免错误的康复训练路径，既保证患者巴氏球技术训练的康复效果，也避免过多不合理训练对患者体力的消耗。

从本研究结果来看，观察组患者采用巴氏球技术训练后3 个月的静态平衡、动态平衡、躯干协调、躯干损伤量表总分、FMA、BBS 量表评分均高于对照组（P<0.05）；蒋燕等[14]研究认为，采用经颅直流电刺激技术与Bobath 训练技术相比，可有效改善脑卒中患者的躯体控制能力及神经功能；吴红举[15]的报道显示，阶段渐进式康复训练可提高脑卒中偏瘫患者肢体功能及日常生活能力，在一定程度上支持本研究结果。但多数研究的阶梯化干预局限于入院后第几日，但脑卒中偏瘫患者的肌力、躯干损伤程度、肢体协调及控制能力的个体化差异明显，引入护理人员监督，可将个体化干预路线的评估及阶梯化处理更具针对性、系统性、准确性。

综上所述，巴氏球技术训练在脑卒中后偏瘫患者中应用，能够提升患者躯干及肢体（下肢）的控制协调能力。