静脉血栓栓塞症护理管理体系的建立与实践

韩会 何雪红 孙大芳 李伟 郑伟伟 王露

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE）是继缺血性心脏病和脑卒中后的第三大血管疾病[1]，也是肿瘤患者死亡的主要原因之一[2]。研究[3-5]指出VTE 的患病率和病死率逐年上升，且国内临床漏诊率高，未经治疗的病死率达25%～30%，严重影响患者的生命健康。VTE 是可防可控的，护理人员作为VTE 防治工作中的重要成员，可以通过早期识别和积极科学的干预，降低VTE 的发生[6]。近年来，我国鼓励发展专科护士，我院临床护理专业作为国家临床重点专科建设项目，大力发展专科护士，尝试以专项小组管理形式促进护理专业化发展。为规范院内VTE 的护理管理工作，我院于2019 年12 月成立了VTE 专项护理小组，为患者提供系统化、规范化、全面化的VTE护理并取得了良好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019 年12 月—2020 年2 月某三甲医院符合标准的临床护士1453 名，纳入条件：具备护士执业资格证；亲自为患者进行护理的护士。排除条件：医院进修和实习护士；培训期间外出进修、休假的护士；门诊、职能部门等科室的护士。其中男89 名，女1364 名；年龄21～59 岁，平均34.6±6.3 岁；专科307 名，本科及以上1146 名；初级职称1026 名，中级职称398 名，副高及以上职称29 名。

1.2 护理管理体系的建立

1.2.1 成立VTE 专项护理小组 于2019 年12 月1 日成立VTE 专项护理小组，小组成员采用竞聘的方式共纳入10 名护理人员，其中组长为护理部护理督导，其余9 名为临床一线护理人员。我院共76个临床科室，每个科室设立1 名VTE 联络员。每名小组组员分管8～9 个科室，直接与科室联络员进行联络。此外，另设8 名有着丰富VTE 临床防治经验的科主任和护士长为小组的专业顾问。

1.2.2 明确小组工作职责和工作内容 小组成员通过查阅文献、现场调查和专家咨询制定小组工作职责以及工作制度、培训计划、检查标准、护理常规、建立科研数据库、完善护理信息系统等。小组由护理部直接管控，采用三级质控模式（一级质控为科室联络员，二级质控为VTE 专项护理小组成员，三级质控为小组组长），质控内容包括VTE 的评估内容、评估时机、预防措施是否落实、宣教是否到位以及护士对分管中高危患者病情掌握情况。

1.2.3 全院分层培训 全院采用“金字塔”式自上而下的分层培训，塔尖为VTE 专项小组成员，参加院内院外的VTE 专业培训，并根据学习结果制订塔中成员（即科室联络员）的培训计划，主要形式为集中PTT 授课、专家讲座等；塔底即全院护理人员由科室联络员对本科室护理人员进行培训，主要形式为院内网上学习、学习沙龙、护理查房及自学等。同时小组成员制作操作视频、宣教视频和宣传册供科室学习及应用。培训内容涵盖了VTE 相关基础知识、各类指南、院内VTE 工作制度、VTE 风险评估、防治及护理措施、操作规范、应急预案等。

1.2.4 建立VTE 上报系统 通过德尔菲法制订了VTE患者上报及追踪记录表，该表分为上报和追踪两个亚表格，其中上报记录表包括患者一般资料（住院号、性别、年龄等）、临床资料（临床诊断、既往史等）、VTE 相关资料（VTE 风险评分、发生部位、临床表现等）；追踪记录表包括病情观察、用药护理、护理措施、病情转归等。小组成员结合临床实际制订VTE 上报制度，包括上报时间、上报方法和上报流程。例如要求由责任护士当班进行上报，进入护理文书系统中的风险管理模块选择VTE 上报并填写上报记录表，VTE 专项小组成员在接收上报信息后24 h 内进行追踪并指导。

1.2.5 完善VTE护理信息系统 以我院现有的护理文书系统为支撑，构建由护理评估、护理计划和床头电子提醒栏组成的VTE护理信息系统。我院采用Caprini 风险评估表和Padua 风险评估表[7]对住院患者的VTE 进行风险分级评定，根据评估结果增添VTE 预警评估模块，包括DVT 特有临床症状（如双下肢周径、肿胀程度、皮温、足背动脉搏动等）及病情变化评估，如体温升高、心动过速、血压下降等。患者一旦确定是VTE 中高危患者，系统自动弹出警示框提醒护士执行相关护理计划。护理计划由小组成员通过查阅文献并结合临床实际后制订，包括护理诊断及相应的护理措施，护理措施包括VTE 基本预防措施和风险评分时阳性条目针对性护理措施，后统一由信息科工作人员导入后台应用。系统能够根据风险评估结果，智能提取阳性条目，再结合护士专业判断生成相应的护理计划，护士根据护理计划对患者进行健康宣教。我院设立患者床头信息一览表，自动提取护理信息系统评估结果，高危及极高危患者采用大红色VTE 标识提示，中危患者使用黄色标识提示，低危患者则使用绿色标识，不仅提醒护士也提醒了患者及家属对VTE 进行关注与重视。

1.2.6 科研数据库的建立 为更好地进行下一步科研工作，小组2 名护理研究生经过查阅文献结合临床实际制定出VTE 数据库模板，该模板除了通用的患者一般资料（年龄、性别、体质量等）、临床资料（临床诊断、既往史、用药史等）、VTE 相关资料（风险评分、临床表现、血栓部位和性质、转归等）、检查结果（D-二聚体、血常规、凝血常规、彩超等），还包括外科系统的手术相关资料（术前禁食水时间、手术时长、手术卧位等）、产科分娩相关资料（分娩方式、第几胎、分娩时长等）和肿瘤科肿瘤相关资料（肿瘤部位、肿瘤分期、化疗/放疗等）。科室一旦发生VTE，科室联络员上报分管的小组成员，由小组成员填写患者相关数据，为以后科研数据打下基础。

1.3 效果评价

（1）护理人员VTE 知识水平评价：采用自行设计的“护理人员VTE 防治知识问卷”进行调查，该问卷由小组成员在查阅文献的基础上自行编制，问卷包括VTE 基础知识、危险因素、基本预防、物理预防、药物预防及护理措施6 个维度共54 个条目，每个条目计2 分，总分为0～108 分。问卷Cranbach，s α 系数为0.948。将调查问卷制成问卷星电子问卷，以科室为单位于2019 年12 月16 日干预前和2020 年2 月16 日干预2 个月后发放至全院护士。问卷回收率100%。

（2）VTE 相关措施落实情况：专项小组成员于干预前和干预2 个月后对全院76 个临床科室进行VTE 相关措施落实情况抽查，每个科室抽查5例VTE 中高危患者共380例，VTE 相关措施落实情况包括VTE 风险评估正确率、预防措施正确率及预防措施执行率3 个方面。VTE 风险评估包括VTE 评估时刻和VTE 风险表使用；预防措施包括药物预防、物理预防和运动预防。

1.4 统计学处理

使用SPSS 17.0 对数据进行统计分析，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料组间率比较行χ2检验。检验水准α=0.05，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后护理人员VTE 知识水平的比较

干预后，护理人员VTE 知识水平得分明显高于干预前，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 干预前后护理人员VTE 知识水平得分的比较

2.2 干预前后VTE 相关措施落实情况的比较

干预后，护理人员对患者VTE 的风险评估准确率、预防措施落实正确率和预防措施执行率明显提高，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 干预前后VTE 相关措施落实情况的比较

3 讨论

3.1 提高护理人员VTE 知识水平，促进专科护理人才的培养

大力发展专科护理人才培养是目前我国护理事业的重点，研究指出[8]，专科护理小组可推动护理专业人才培养和护理学科建设。我院成立VTE 专项护理小组后，细化了VTE 工作计划和内容，通过点-线-面一体的方式逐层开展VTE 培训和质控工作，能够提高护理专业化能力并高效率的培养护理人才。同时，护理人员在学习和实践的过程中善于用评判性思维思考和解决问题，增强护士的责任意识，提高了护理人员对VTE护理工作的主动性与积极性，使患者获得及时、有效、正确、全面地预防和护理。尤其是小组成员，都是中级职称及以上和本科学历及以上人员，通过培训与被培训，增强了沟通交流和管理能力，提升了科研能力，为我院临床科室培养了一批有着丰富VTE 防治护理经验的护理人员，为VTE 专科护士的发展及以后的培训打下了坚实的基础。

3.2 加强VTE 防治措施实施，促使VTE 管理统一规范化

目前我国多数医院存在着缺乏VTE 预防管理体系、临床护理人员VTE 相关知识掌握不均衡及相关培训不足等问题，造成护士防范意识不强，宣教力度不够，增加患者VTE 发生率[9-10]。然而，临床上VTE 防治和护理更多的是以单纯治疗护理模式为主，缺乏全面统一的防治管理体系。因此，如何对VTE 做到早期评估、早期预防和早期干预，建立比较完善的VTE 防控体系是当务之急。有研究显示，对VTE 进行规范化管理及护理干预可以减少VTE的发生，促进患者的康复[11-12]。对此，我院成立了VTE 专项护理小组，对全院护理人员进行金字塔式分层培训，规范统一了VTE 的评估、预防和干预措施；完善了VTE 相关信息系统，增添了VTE 风险评估、护理计划及健康宣教环节的信息化管理；同时建立VTE 数据库对已发生VTE 的患者信息进行收集，形成大数据疾病档案。小组成立后护士VTE护理能力得到了提升，达到全院VTE护理管理的统一规范化，让患者在不同阶段都能得到全面、连续、动态的VTE护理，保障了患者安全。通过 VTE 专项护理小组的成立，临床护理人员的VTE 知识水平和护理能力得到了明显提升，医院VTE护理管理工作也取得了满意效果。但是，小组成立时间短，VTE 的管理工作需要不断完善和探索，需要医院各部门共同协作，因此学科团队协作将会成为下一步的工作计划。