小肠多发肉瘤样癌一例

范静， 赵海滨，王倩

（解放军联勤保障部队904医院病理科，无锡214044）

小肠肉瘤样癌（sarcomatoid carcinoma of the small intestine）是一种罕见的侵袭性小肠癌，预后极差。其发病率低（0.5/10万～0.8/10万，多见于中老年患者，平均年龄为57岁[1,2]。因该病罕见，临床表现不具特征性，且不易通过常规检查诊断，从而无法早期干预治疗。笔者报告一例67岁男性小肠多发肉瘤样癌，探讨其临床病理特征、诊断和鉴别诊断，进一步提高对该病的认识。

材料与方法

1 临床资料

患者，男，67岁，因腹痛不适3d入院。入院查体：心率120～130次/分，血压110/50mmHg，神志清，烦躁，全腹肌紧张，压痛伴反跳痛，肠鸣音弱。既往肺乳头状黏液腺癌手术史，术后化疗3疗程。腹部CT 示腹盆腔内见游离气体影和液样密度影。急诊行剖腹探查、小肠部分切除吻合术，术中见距屈氏韧带约30cm小肠破裂，破裂处触及质硬包块，堵塞肠腔，考虑肿瘤破裂，探查肠管见距屈氏韧带150cm处及远处小肠多发散在肿块，完全或部分堵塞肠腔。

2 HE与免疫组织化学染色

常规HE染色观察组织病理学改变，Envision二步法免疫组织化学染色检测AE1/AE3、CK18、Vim、Ki-67、Calretinin、TTF1 、CK5/6、SDHB、CD117、DOG1、CD34、ERG、SMA、Des、S100、SOX10、WT1、CD99、CDH17、CDX2、SALL4、Bcl-2及Ki-67表达，试剂均购自中杉金桥公司，按照说明书操作，并设置阳性及阴性对照。

结 果

巨检：送检小肠长约140cm，可见10余枚肿块散在多灶性分布于肠段，环绕肠壁生长，扁平突起，长径约0.7cm～4cm不等，切面灰白色，质中（图1），部分小肠黏膜暗褐色，伴穿孔，浆膜面可见脓苔附着。

图1 小肠多发肉瘤样癌巨检。肿块环绕肠壁生长，散在多灶分布，扁平状，切面灰白色； 比例尺，20mmFig.1 Macroscopic view of multiple sarcomatoid carcinoma of the small intestine. The Mass is distributed around the intestinal wall and shows a flat shape. The cut surface shows grayish white; scale bar, 20mm

HE染色镜检：瘤细胞弥漫分布，异型明显，部分区域细胞呈梭形，束状、编织状排列（图2A），细胞排列紧密，胞界不清，可见围绕血管现象和假腺管（图2B），部分区域细胞多边形或上皮样，胞浆丰富核偏位（图2C）；瘤细胞核空泡状，可见红核仁，大片状凝固性坏死和核分裂＞100∕50HPF（图2D）多见。瘤细胞浸润小肠腺上皮及浆膜外脂肪，浆膜层脓细胞渗出。

免疫组织化学表型：肿瘤细胞呈上皮标记AE1/AE3（图2E）和CK18弥漫阳性，间叶标记Vim（图2F）弥漫阳性， Ki-67阳性率达80%，calretinin、TTF1、CK5/6、SDHB、CD117、DOG1、CD34、ERG、SMA、Des、S100、SOX10、WT1、CD99、CDH17、CDX2、SALL4、Bcl-2阴性。

病理诊断：小肠多发肉瘤样癌，浸及浆膜层，肠周淋巴结12/12阳性。

讨 论

肉瘤样癌极其罕见，1973年由 dikman 和 toker首次报道[3]，根据细胞形态和免疫组织化学特性，曾被命名为肉瘤样癌、多形性癌、未分化癌、多形性巨细胞癌、巨细胞间变性癌和巨细胞癌等。目前认为其是一组转化性癌，起源于同种原始上皮，经过上皮/间质转化[4]。近来，“肉瘤样癌”这一术语已被广泛接受，其可以发生在肺、甲状腺、唾液腺、乳腺、膀胱、前列腺、皮肤和消化系统等各种解剖学部位。发生小肠者，则非常罕见。患者多为中老年男性，一般表现为单发，Andrawes等回顾分析32例小肠肉瘤样癌发现空肠＞回肠[5]。临床可以表现为腹痛、肠阻塞、腹部肿块、恶心、呕吐、体重下降、消化道出血和贫血等，其中以贫血和腹痛最为常见[6]。

病理特点：大体上，多呈息肉样或蕈伞型，镜下表现为肉瘤样形态的癌，可表现为纤维肉瘤、横纹肌肉瘤、骨肉瘤、血管肉瘤等。与既往报道相比，本例患者大体上表现为多发，而不是单发，并非息肉或溃疡型，而呈现多灶性扁平隆起性肿块，环绕肠壁生长；镜下肿瘤细胞呈现明显的两种形态，梭形肉瘤样区域，束状、编织状排列，胞界不清，可见假腺管形成；上皮样区域，片状排列，上皮样或胖梭形，胞浆丰富，核空泡状核仁明显，病理性核分裂易见。两种区域均同时表达上皮AE1/AE3、CK18和间叶标记Vim，因此诊断为肉瘤样癌，而非癌肉瘤。

图2小肠多发肉瘤样癌组织学与免疫表型。A， 肿瘤细胞弥漫分布，梭形束状、编织状排列；B，瘤细胞排列紧密，胞界不清，可见假腺管形成；C，部分区域细胞多边形或上皮样，胞浆丰富核偏位；D，瘤细胞核空泡状，异型明显，可见红核仁，核分裂易见；E，肿瘤细胞AE1/AE3免疫反应性；F，肿瘤细胞Vim免疫反应性；A—D，HE染色；E和F，免疫组织化学染色；比例尺，200μmFig. 2 Histological and immunohistochemical phenotypes of multiple sarcomatoid carcinoma of the small intestine. A, the tumor cells are diffusely distributed and arranged like fusiform bundles or braids; B, the neoplastic cells are closely arranged and the cell boundary is not clear. Pseudoglandular ducts can be seen; C, some areas of cells are polygonal or epithelioid, with abundant cytoplasm and eccentric nuclei; D, the nuclei of tumor cells are vacuolated and heteromorphous. Red-stained nucleoli could be seen and cells in the mitosis phase are ubiquitous; E, AE1/AE3 immunoreactivities of the tumor cells; F, Vim immunoreactivities of the tumor cells; A to D, HE staining; E and F, immunohistochemical staining; scale bar, 200μm

鉴别诊断：肉瘤样癌应与以下肿瘤进行鉴别。

①胃肠道间质瘤（GIST）：好发于胃肠道，镜下瘤细胞形态多样，可呈梭形或上皮样等，依据GIST免疫组织化学CD34 、CDH17、DOG1、SDHB等阳性可鉴别（本例均为阴性）。

②双向分化梭形细胞肉瘤：包括间皮肉瘤，多发腹膜，大多有石棉暴露史，镜下明显小簇状、窗隙样结构，免疫组织化学间皮标记WT-1、calretinin、D-240等阳性。滑膜肉瘤多发于青少年大腿和膝关节周围，双相型中上皮样成分常形成腺管样结构，腔内可见红染物；梭形细胞形态较为一致，编织状排列。分化好者容易鉴别，对于分化差者需要借助分子检测明确诊断。

③恶性黑色素瘤：其组织学形态多样，免疫组织化学S100、SOX10阳性（本例均为阴性）。

④肺肉瘤样癌转移：因肉瘤样癌多发于肺，而本例患者5月前手术切除明确病理示肺乳头状黏液腺癌伴少量微乳头，证实小肠肿块属于原发，而非转移。

⑤其他：包括上皮样血管肉瘤、平滑肌肉瘤、上皮样恶性外周神经鞘瘤等借助免疫组织化学标记可鉴别。

治疗与预后：小肠肉瘤样癌目前仍没有规范的治疗方案，对化疗和放疗的反应较差，手术切除仍被认为是最好的一线治疗方法，70% 的患者在随访期2个月至3年内死亡[7]。最近有文献报道空肠肉瘤样癌中PD-L1蛋白表达异常[6]，靶向免疫治疗可能有效，然而其潜在价值需要更多研究证实。总之临床上，对于任何长期腹痛，并伴有不明原因，贫血和体重减轻的病人，必须对小肠进行诊断性检查，以早期发现治疗，改善预后。