男性生殖道感染睾丸异常改变的MR 表现及临床意义

王毓 唐广磊 伏文皓 刘锋 曹明明 关键

生殖道感染是导致男性不育的重要原因［1,2］，可导致梗阻性无精子症（obstructive azoospermia，OA），如果影响到睾丸，进而造成生精功能受损，继而导致非梗阻性无精子症（nonobstructive azoospermia，NOA）。OA 被归因于生殖道的机械性阻塞，由于精子发生完好，有相对良好的预后；而NOA 则可能需要辅助生殖技术（assisted reproductive techniques，ART）［3］。虽然继发性NOA 可以通过早期医疗干预来预防或在疾病的早期发现并逆转，但由于对于NOA 的认识不足，大多数患者查不到明确病因［4］。睾丸炎是导致NOA 的重要原因［5,6］，也有一些相关的MR 研究报道，例如Peng等［7,8］利用磁共振功能成像检出腮腺炎病毒性睾丸炎后遗生精功能减低的改变。笔者在临床工作中发现男性生殖道感染患者的睾丸MR 信号异常的发生率较高，因此本研究回顾一组男性生殖道感染的病例，对其睾丸MR 影像及临床资料进行分析，旨在探讨男性生殖道感染者睾丸信号异常的临床意义。

资料与方法

1.研究对象

回顾性分析2018 年10 月～2021 年3 月中山大学附属第一医院确诊男性生殖道感染患者。按照以下纳入标准：（1）经临床及实验室检查确诊为生殖道感染；（2）有完整的MR 检查资料，包括小线圈睾丸成像资料；（3）于1 周内完成MR 检查、常规精液检查和精浆弹性蛋白酶检测。共纳入42例患者，年龄19～61 岁（中位年龄31 岁）。

所有患者均完成外生殖器临床检查，重点触诊双侧睾丸大小、形态、软硬度，有无硬结、触痛等。

2.磁共振检查

全部患者按照常规盆腔MRI 检查准备，检查前禁欲3 d 以上。受检者排尿后取仰卧位，毛巾卷折后垫于会阴与大腿之间，托起阴囊；阴茎上翻、阴茎背侧贴近腹中线（适当固定），放置磁共振小线圈及体线圈并固定。扫描设备及主要序列：检查采用采用3.0 T 超导MR 扫描仪（Magnetom Trio，Siemens Medical Solutions），扫描范围自腹主动脉分叉处至阴囊下方。扫描序列包括：自旋回波序列（spin echo，SE）轴位非压脂T1WI（TR/TE：600/13 ms）；快速自旋回波序列（fast spin echo，FSE）T2WI 压脂矢状位、轴位、冠状位3 个层面（TR/TE：4380～4880/73～84 ms）。增强扫描采用SE 序列T1WI 扫描，扫描方位及层厚、层间距与平扫T1WI 相对应；对比剂采用钆喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA，用量0.1 mmol/kg），注射流率为1 ml/s，总量10～15 ml。

3.图像分析

由两位擅长泌尿生殖系统医生协商后得出统一意见，观察内容包括：睾丸的大小、形态，白膜是否增厚，病灶的形态、信号及累及范围，是否合并输精管道的异常改变等。统计并分析男性生殖道感染者睾丸异常改变的MRI 特点。

结果

42 例男性生殖道感染患者，精浆弹性蛋白酶均提示生殖道感染［9-12］，其中隐性感染23 例（290～1000 ng/ml），显性感染19 例（＞1000 ng/ml）。体检睾丸触痛、隐痛10 例，睾丸硬结、结节7 例，睾丸肿大4 例。42 例中无精子症13 例，其中隐性生殖道感染5 例，显性感染患者8 例。

小线圈MR 发现睾丸异常改变者31 例（73.8%），其中单侧10 例，双侧21 例。31 例睾丸异常者小线圈MRI 表现为双侧睾丸欠对称，其中22 例睾丸轻度变形，表面欠光整，白膜不均匀增厚，睾丸实质信号欠均匀（图1、2），呈按睾丸分叶分布的实质信号异常。分为三度：（1）轻度改变15 例（单侧3 例，双侧12 例），病灶呈斑点状，散在分布，按睾丸小叶分布不明显，累及1～2 个睾丸小叶，相比睾丸实质T1WI 等或稍低信号，T2WI 稍低信号（图3）；（2）中度改变9 例（单侧3 例，双侧6 例），病灶呈条片状，按睾丸小叶分布较明显，累及超过3 个睾丸小叶，T1WI 等或稍低信号，T2WI 稍低信号，边界较轻度更明显（图4）；（3）重度改变7 例（单侧4例，双侧3 例），病灶呈片状，部分呈分叶状，填充睾丸小叶，累及超过4 个睾丸小叶，T1WI 及T2WI呈低信号，T2WI 病变信号明显减低（图5）。增强后病灶强化程度均较正常睾丸实质低，从轻到重逐渐明显（表1）。

图1 32 岁，冠状位压脂T2WI 示左侧睾丸增大变形，包膜欠光滑，左侧附睾头囊状高信号影（箭头），边界清晰；双侧睾丸中度异常信号改变（箭）图2 33 岁，冠状位压脂增强示右侧睾丸肿大，包膜欠光滑，双侧附睾头肿胀（箭），强化明显且不均匀信号不均；双侧睾丸实质间斑片状低强化灶，累及多个小叶

图3 47 岁，双侧睾丸轻度异常改变，小线圈扫描。a)冠状位压脂T2WI 及b)轴位压脂T2WI 示双侧睾丸形态欠规则，实质信号不均，可见散在小斑片状低信号影（箭）；双侧附睾头轻度肿胀；c)增强扫描双侧睾丸强化欠均匀，可见小斑片状弱强化影（箭）；d)轻度睾丸异常信号改变模式图

图4 30 岁，双侧睾丸中度异常改变，小线圈扫描。a)和b)轴位压脂T2WI 不同层面示双侧睾丸实质信号不均匀，可见多发按小叶分布的条片状低信号影（箭）；c)轴位增强示双侧睾丸实质强化欠均匀，可见多发条片状按小叶分布呈低强化影，双侧附睾强化欠均匀（箭）；d)中度睾丸异常信号改变模式图

图5 61 岁。a)轴位压脂T2WI 示右侧睾丸邻近阴囊壁水肿为弥漫性较高信号（箭），右侧睾丸包膜增厚，右侧睾丸多发片状明显低信号影，病灶呈分叶状，累及多个睾丸小叶；b)轴位T1WI 示右侧睾丸邻近阴囊壁水肿为弥漫性较低信号（箭），右侧睾丸内多发明显低信号与T2WI 对应；c)增强扫描示平扫异常信号强化程度明显减低，阴囊水肿区无明显强化；d)重度睾丸异常信号改变模式图

表1 不同分度睾丸异常改变小线圈MRI 表现

13 例无精子症中7 例双侧睾丸重度异常，1 例合并精索静脉曲张；6 例为双侧睾丸轻、中度异常，均合并精索静脉曲张，其中1 例可见阴囊脓肿。

输精管道异常：25 例附睾病变MRI 表现为附睾（头、体、尾单一或任意组合）肿胀，信号不均，7例合并附睾囊肿（表现为附睾内类圆形水样信号影，边界清晰）、2 例精液淤积（表现为附睾部输精管结肠样扩张），增强扫描附睾不均匀强化（图1、2）；3 例输精管异常，MRI表现为阴囊段、盆腔段输精管走行迂曲，管壁毛糙，管径扩张，压脂序列可见高信号的精液淤积；10 例精囊异常，MRI 表现为单侧或双侧精囊扩张、形态大小不一，扩张的精囊囊壁增厚、毛糙，增强扫描囊壁强化，囊内容物不强 化；1例射精管异常，MRI 表现为单侧或双侧射精管扩张，管壁毛糙增厚。

讨 论

1.小线圈MR 在男性生殖系统检查的优势

NOA 可继发于男性生殖道感染［1,5,6,13］，从而导致男性不育。NOA 是指睾丸缺乏产生活精子能力的病理状态，约占男性不育的10%～15%［14,15］，大多数NOA的患者查不到明确病因［2］，所以寻找病因是治疗不育的重点。近年来，磁共振成像因为其高空间及软组织分辨力的标准化及综合的图像，越来越多的应用于男性生殖系统的检查［16,17］。Peng等［7］、Parker 等［18］利用磁共振小线圈成像，发现能帮助确定阴茎、阴囊或睾丸炎症或创伤损伤的程度。本研究对男性生殖道感染的小线圈MRI 资料回顾性分析时，发现除了输精管道的异常改变之外，这些患者常合并睾丸的信号异常。

本组患者MR 检查均采用体线圈加小线圈扫描，得益于小线圈的高分辨力对微细结构显示的优势，睾丸异常的发现率超过70%。利用小线圈MRI 还能对睾丸的信号异常进行分度。因此对于临床诊断生殖道感染的患者，行小线圈MR 检查是有必要的。

2.睾丸异常小线圈MRI 表现分析

本组所有睾丸异常改变均表现为按睾丸小叶分布的异常信号改变；均有不同程度的睾丸白膜增厚，其中22 例睾丸变形。这些改变归因于睾丸的解剖特点，睾丸的表面有三层膜，由表及里依次为鞘膜、白膜和血管膜，在影像上无法区分。白膜为一层厚而坚韧的纤维膜，厚约0.5 mm，在睾丸后缘处增厚且伸入睾丸实质内形成楔状的睾丸纵隔，从睾丸纵隔发出许多睾丸间隔呈扇形伸入睾丸实质，末端连于睾丸白膜，将睾丸实质分为多个大小不等扇形或锥形的睾丸小叶。睾丸白膜及小叶间隔作为一层坚硬的纤维膜，在MRI 表现为线状低信号［7］，由于小叶间隔的屏障作用，导致病变按睾丸小叶分布。轻度改变病灶较小且散在，累及较少睾丸小叶，故按照睾丸小叶分布的特征不明显，中、重度改变病灶较大，累及部分或整个睾丸小叶，在小叶间隔的衬托下，按小叶间隔分布的特征明显。生精小管间充填有疏松结缔组织（即睾丸间质），感染累及睾丸时会导致水肿或充血，以及血管周围和间质中淋巴细胞的浸润［19,20］，白膜内面的血管膜被覆于睾丸纵隔及睾丸小隔内表面，并直接与睾丸间质连续，受影响的血管膜可以发生不规则增厚，小线圈MRI 则表现为不同程度的睾丸白膜增厚，当发生纤维化时，甚至引发睾丸萎缩或变形［21］。

3.生殖道感染睾丸异常与无精子症的关系

本组13 例无精子症患者中7 例睾丸重度异常改变者，均为双侧发病，且均出现了无精子症；因此笔者推测双侧睾丸重度异常信号改变也许是睾丸实质破坏的直接表现，反映了生精上皮大量破坏，继而导致NOA 的发生。另6 例则为轻中度睾丸异常信号改变，同时合并了双侧精索静脉曲张，鉴于精索静脉曲张也可导致男性不育［22］，因此这6 例的无精子症的原因可能是多重因素共同作用所致。

本组病例除睾丸的异常改变，常合并输精管道其他器官的异常，包括附睾、输精管、精囊腺、射精管及前列腺。输精管道的病原体逆行上升是睾丸感染最常见的途径［12,23］，生殖道感染者的睾丸异常改变由精道的逆行感染所致可能性大，所以影像检查要重视睾丸的信号改变。流行性病学研究表明［24］，越来越多不育男性罹患急慢性的泌尿生殖道炎症，且通常发生在无任何症状的情况下。然而，恰恰是无症状的病程和非特异性的临床体征，阻碍了大多数患者的诊断［25］。

精浆弹性蛋白酶是判断男性生殖道感染以及严重程度的重要指标之一［8］。本研究发现显性感染患者出现无精子症的几率要高于隐性感染患者（61.5%，8/13 比37.9%，11/29）。而睾丸信号异常的程度与精浆弹性蛋白酶的升高具有一致性，间接说明睾丸异常信号与生殖道炎症是存在关联的。

4.研究的局限性

本研究缺乏病理证实，原因在于睾丸活检并无必要，也难以接受。因此睾丸异常信号的本质没有得到确认，只能间接认为与精道感染相关。其次，本研究中大部分患者没有睾丸MR 复查资料，缺乏睾丸异常信号的对比。

综上，在成年男性生殖道感染者中，MR 除了可显示输精管道异常改变之外，还可以检出睾丸的异常信号并进行程度区分。值得注意的是双侧睾丸重度信号异常改变者，其无精子症发生率较高。