多点穿刺经皮骨强化术治疗髋关节溶骨转移

刘明镇 李娟 邱思强 刘训伟 郝润松

当溶骨性转移累及髋关节时，引起骨组织缺失及软组织肿块形成，易侵及邻近血管、神经组织，导致剧烈疼痛及运动受限，患者生活质量急剧下降。溶骨性转移累及髋臼关节面按照Enneking骨盆肿瘤分区系统［1］属于Ⅱ型，外科治疗是行半骨盆置换或旷置术，创伤大，髋关节功能恢复差［2-4］，放射治疗和双磷酸盐治疗的临床症状缓解效果不佳［5,6］。经皮骨强化术（percutaneous bone augmentation，PBA）在治疗盆骨溶骨性转移报道较多，但缺乏关于累及关节面的治疗报道［7-9］。本文通过回顾分析行多点穿刺PBA 治疗累及髋关节的溶骨转移病例，在痛疼缓解、髋关节功能恢复方面取得较好效果，现报道如下。

资料与方法

1.一般材料

搜集2014 年10 月～2020 年10 月在山东第一医科大学第三附属医院（济南市第四人民医院）和解放军联勤保障部队第960 医院8 例行多点穿刺PBA 治疗累及髋关节溶骨转移的病例资料（表1），男女各4 例，年龄39～72 岁，中位年龄57.5岁。纳入标准：（1）溶骨性转移累及髋关节；（2）髋关节骨皮质连续或部分连续；（3）股骨头位于髋臼内；（4）Harris 髋关节功能评分［10］低于70 分；（5）患者基础疾病不适合外科手术或拒绝外科手术。排除标准：（1）严重恶病质；（2）严重的心肺功能障碍、凝血功能障碍；（3）穿刺处皮肤破损或感染；（4）髋关节脱位；（5）临床资料不全。治疗前患者及家属对治疗方案均知情同意并签署知情同意书。

表1 8 例患者临床资料统计

2.治疗方法

仪器与材料：淄博明远工贸有限公司生产的直径3.2 mm 单刃斜坡穿刺针和骨水泥灌注器械；贺利氏医疗有限公司生产的OSTEOPAL®V 骨水泥；GE 公司INNOVA 4100 大平板C 形臂血管造影系统及其配套4.3 版本工作站。

治疗方法：术前复习影像资料确定穿刺途径及位置。患者俯卧于手术台上，手术区消毒铺巾后，在DSA 透视下明确穿刺点，应用1%利多卡因50 mg 局部逐层麻醉至病灶边缘。多方位透视引导下使穿刺针进入病灶内，如因髋臼半月形结构及病变位置在DSA 透视图像上结构的重叠导致穿刺针尖端位置不能明确的，可行3D CT 扫描并通过工作站处理明确穿刺针尖端位置，避免穿刺针突破髋臼软骨进入关节间隙（图1）。注射骨水泥前调整C 臂角度，使针尖处充分暴露髋关节间隙，同时旋转穿刺针使斜坡背向关节面。注入拉丝后期或面团期骨水泥，使骨水泥扩散于病变部位，在灌注过程根据骨水泥扩散分布情况调整穿刺针尖端位置。在灌注过程中骨水泥存在向低压力的位置流动特性，因此在累及髋关节的溶骨转移的PBA 中，当骨水泥在局部灌注至髋臼关节面时需停止加压灌注，再次选择穿刺的位置进行重复操作。DSA 下观察骨水泥填充满意后行3D CT 扫描明确填充效果，如需骨水泥填充可根据3D CT 扫描图像确定穿刺部位行PBA。灌注结束后约5 min辅助患者旋转大腿，观察髋关节活动度并利于骨水泥在受力状态下塑形。术后1 h 后辅助患者进行髋关节锻炼活动，24 h 后在辅助下床边活动。

图1 病例7。a)CT 扫描后行MPR 冠状位重组示左髋臼部分骨组织缺失，并有软组织肿块填充；b)穿刺针经坐骨结节进入病灶内的3D CT 重组图；c)骨水泥填充髋臼下部；d)～f)在灌注骨水泥上方连续穿刺影像；g)灌注完成后图像；h)术后CT冠状位重组示左髋臼骨组织缺失部分为骨水泥填充，骨水泥并未进入髋关节间隙

3.疗效评价

对患者疼痛和髋关节功能进行评估和量化，疼痛采用视觉模拟评分（visual analogu scale，VAS）［11］：0 分，无疼痛，10 分，最严重的疼痛。髋关节功能采用Harris 髋关节功能评分：满分100；90 分以上优良；80～89 较好；70～79 尚可；小于70 为差。

对患者术前和术后7 d 及每月进行疼痛和髋关节功能、影像学中骨水泥块形态及位置、骨水泥与骨组织结合程度及软组织肿块体积进行评价。门诊或住院随访。

4.统计学分析

所有数据采用SPSS Statistics 19（IBM 公司）进行处理，定量数据采用均数±标准差（）表示。手术前后目测类比评分、Harris 髋关节功能评分使用配对t 检验和方差分析，比较手术前后不同随访时间的差异；影像学疗效评价应用卡方检验，P≤0.05 为差异有显著性意义。

结果

1.手术结果

8 例患者在DSA 引导下均顺利完成手术，穿刺点为3～4 处，手术成功率100%。术中及术后未发现骨水泥渗漏至髋关节间隙。术中1 例患者出现呕吐，排除药物反应及骨水泥刺激，考虑为术中紧张及俯卧位胃受压导致。术后无坐骨神经、阴部神经、股神经损伤及下肢缺血淤血征象，患者术中及术后血氧饱和度均保持在95%以上。

2.疗效分析

随访病例无失访，最长随访时间20个月，目前病例中7、8 患者健在。患者手术前后VAS 评分及Harris 髋关节功能评分见表2。采用配对t 检验分析，患者术后7 d、1 个月、3 个月评分均较术前改变（P<0.05），术后各时间点无明显统计学差异（P>0.05），说明多点穿刺PBA 治疗溶骨性转移累及髋臼关节面的疼痛缓解和髋关节功能的改善及维持有效。

表2 手术前后临床评估数据

影像学评估方面，植入的骨水泥与病灶处的骨组织黏合，骨水泥块位置稳定，影像上形态无明显改变（图2），证明多点穿刺PBA 后骨水泥灌注证实术后溶骨性改变累及的髋关节结构牢固。病灶处软组织肿块在术后1 和3 个月体积变小，其中5 例部分缓解（partial remission，PR），3 例病情稳定（stable disease，SD），多点穿刺PBA 对肿瘤治疗有效。

图2 病例6。a)X 线透视下左髋臼以髂骨为主的骨正常结构消失，边缘皮质变薄；b)第二次穿刺针进入的部位；c)二次骨水泥灌注后行第三次穿刺；d)第三次穿刺后灌注骨水泥图像；e)术后1 个月CT 冠状位重组图示骨水泥在病灶位置填充，髋关节骨性结构稳定；f)术后3 个月CT 冠状位重组图示与术后1 个月图像比较无明显变化

讨 论

溶骨性改变多伴有软组织肿块，易侵及血管、神经及肌肉组织，引发剧烈疼痛。而髋关节运动特点是股骨头在髋臼内的多方位扭转，髋关节负重部位是股骨头与髋臼的重叠部分。因此，当溶骨性转移累及髋关节时，导致股骨头活动受限、髋关节承重功能丧失及剧烈疼痛，患者生活质量急剧下降［12］。对溶骨性转移累及髋关节的治疗首先是解除或缓解疼痛，其次才是重建髋关节的骨性结构、保持关节功能，恢复活动能力。

对于累及髋关节的溶骨性转移，外科手术以半骨盆置换或旷置术为主，创伤大，恢复期长，同时对于晚期肿瘤患者来说，外科手术并非优选治疗方式。放射治疗对于早期减轻疼痛、杀伤肿瘤细胞效果明显，但无益于骨缺损及髋关节承重能力，同时有诱导骨丢失，增加骨折风险［13,14］。多磷酸盐治疗是一个长期的过程，对大范围溶骨性效果欠佳，无法改善髋关节功能，不能避免病理性骨折的发生［15］。

PBA 作为经皮椎体强化术的延伸，在盆骨、长骨等脊柱外骨转移上得到广泛应用，但未涉及到累及髋关节的治疗［16,17］。Li 等［18］证实髋臼骨皮质连续性中断后，承受的应力发生明显改变，更易出现骨折，髋臼部位承受应力恢复程度溶骨范围与灌注骨水泥的量有密切关系。本文采用多点穿刺行PBA 治疗，使骨水泥在溶骨位置尽可能达到完全填充，同时通过调整穿刺针位置及斜坡方向，使骨水泥与邻近正常骨组织嵌插交织，增大接触黏合表面积，骨水泥块更牢固地固定于病变位置，分担髋关节承受压力，减小髋关节残存骨组织受力，预防骨折的发生。

髋关节面为透明软骨覆盖，髋臼窝表面被覆有滑膜的脂肪组织填充，手术过程中只要穿刺针尖端不直接进入关节腔内，灌注的骨水泥就不会溢入到髋关节腔内。骨水泥灌注完成后约5 min时辅助患者旋转大腿，使股骨头在髋臼内活动，可对注入的骨水泥通过挤压塑形，保持髋臼的形态结构，同时，PBA 的微创模式保留了髋关节周围韧带、肌腱的完整性，共同维护髋关节的功能。骨水泥通过聚合反应释热特性及单体毒性，可杀伤周围的神经细胞和肿瘤细胞［19-21］，对缓解髋关节疼痛和恢复髋关节功能起到积极的作用。

术后影像资料复查骨水泥块位置无移动，说明多点穿刺PBA 后骨水泥固定牢靠，髋臼结构稳定，髋关节功能保持较好，术后目测类比评分、Harris 髋关节功能评分和软组织块缩小证实治疗有效。

多点穿刺PBA 治疗累及髋关节的溶骨性转移，近期疗效满意，可明显提高患者的生存质量，同时也为其他部位溶骨性转移的治疗提供了一定的经验。