超声联合结核菌素皮试、血清腺苷脱氨酶诊断附睾结核的价值

尹 航，范正超，黄天浩，朱晓黎，刘建震，李崇斌

(河北省胸科医院泌尿外科，河北石家庄 050041)

附睾结核是一种男性生殖系统结核，在中青年中多有发生，其起病隐匿，早期易被忽视，导致不能及时治疗，可使附睾管及近端输精管出现梗阻，引起无精或少精症状，从而造成不育，影响患者身心健康[1-2]。因此，及早诊断并采取相应治疗措施甚是重要。研究发现，高分辨率超声(high-resolution ultrasonography, HR-US)可显示附睾结核的病变大小、病变部位，有助于临床诊断干酪样坏死性附睾结核[3]；结核菌素皮试(tuberculin skin test, TST)是一种诊断结核疾病的常用方法，可辅助诊断附睾结核[4]；另外，腺苷脱氨酶(adenosine deaminase, ADA)存在于多种细胞、组织中，具有诊断结核性胸膜炎的价值[5]。但HR-US联合TST、血清ADA是否可高效诊断附睾结核尚不清楚。因此，本文通过分析HR-US、TST、ADA诊断附睾结核的价值，以期为临床高效诊断附睾结核提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2017年3月-2020年2月本院诊治的附睾结核患者53例为附睾结核组，年龄20～40岁，平均(29.48±7.27)岁。另选取男性健康志愿者53例为对照组，年龄20～40岁，平均(29.95±7.32)岁，胸部放射学显示无异常，无结核病相关的临床症状、无结核病史。

纳入标准：①患者术前行TST、HR-US检查及血清ADA水平检测；②患者经术后病理确诊为附睾结核，由3位病理医师给出病理诊断，当意见不一致时，由主任病理医师审核确定；③受试者对本研究知情同意；④受试者检查资料完整。排除标准：①合并艾滋病毒、乙肝病毒感染者；②合并肝肾功能衰竭者；③有陈旧性结核病病灶者；④使用免疫抑制剂者；⑤患有肺结核、肾结核、骨关节结核等影响TST检查、ADA水平者。

本研究符合《赫尔辛基宣言》，经本院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1HR-US检查 利用彩色多普勒超声诊断仪(G60，德国西门子公司)对受试者进行HR-US检查。患者取仰卧位，暴露阴茎，在阴囊表面涂布耦合剂，将超声探头(探头频率为7～10 MHz)置于阴囊表面，对阴囊内结构进行切面对比扫差，观察睾丸大小、血流分布、形态、内部回声等情况。由3位高年资放射科医师按双盲法对HR-US检查结果进行分析，对是否存在附睾结核做出判断，当意见不一致时，由主任病理医师审核确定。

1.2.2TST检查 受试者进行常规消毒，在其前臂皮内注射0.1 mL结核菌素纯化蛋白衍生物(purified protein derivative, PPD)标准试剂(成都生物制品研究所)，72 h后由专业医生检查反应结果，记录结核菌素PPD反应出现的红肿硬结的横径、纵径，计算平均值，按硬结平均直径判定结核菌素PPD反应的阴阳性，以硬结平均直径≥5 mm为阳性，以硬结平均直径<5 mm为阴性。

1.2.3血清ADA水平检测 受试者行TST、HR-US检查前，收集其空腹外周血3～4 mL，静置28～30 min，分离血清(4700 r/min离心4 min)，利用全自动生化分析仪(OLYMPUS AU640，日本奥林巴斯公司)按酶比色法测定血清ADA水平，具体操作依据仪器说明书进行。

1.2.4联合检查 HR-US、TST、血清ADA检查任意一项或一项以上诊断附睾结核为阳性即判定三者联合检查为阳性。

2 结 果

2.1 HR-US对附睾结核的诊断价值附睾结核组织病理学诊断为金标准，评价HR-US诊断附睾结核的价值。53例附睾结核患者中漏诊8例，53例健康志愿者中误诊4例，HR-US评估附睾结核的灵敏度为84.91%、特异度为92.45%、准确度为88.68%(表1)。53例附睾结核患者中45例准确定位，左侧28例， 右侧17例。其中9例患者附睾结核位于附睾尾部，附睾尾肿大，内部回声不均质，呈欠结节样低回声，血流信号较少；17例患者附睾结核累及整个附睾，附睾结构紊乱，呈弥漫性肿大，内部回声不均匀；19例患者附睾结核累及睾丸，睾丸增大，分布多个结节，呈低回声，睾丸内血供增加。

表1 HR-US对附睾结核的诊断价值 (例)

2.2 TST对附睾结核的诊断价值附睾结核组织病理学诊断为金标准，评价TST诊断附睾结核的价值。53例附睾结核患者中漏诊占11例，53例健康志愿者中误诊占6例，TST评估附睾结核的灵敏度为79.25%、特异度为88.68%、准确度为83.96%(表2)。

表2 TST对附睾结核的诊断价值 (例)

2.3 两组患者血清ADA水平比较附睾结核组患者血清ADA水平为(28.35±11.34)U/L，高于对照组(13.52±5.41)U/L(t=8.593，P<0.001)。

2.4 血清ADA水平对附睾结核的诊断价值ROC曲线显示，血清ADA诊断附睾结核的曲线下面积(area under curve，AUC)为0.883，截断值为21.42 U/L，灵敏度为77.36%，特异度为90.57%，准确度为83.96%(图1、表3)。以血清ADA≥21.42 U/L定义为附睾结核阳性。

图1 血清ADA诊断附睾结核的ROC曲线

表3 血清ADA对附睾结核的诊断结果 (例)

2.5 HR-US联合血清TST、ADA评估附睾结核的价值附睾结核组织病理学诊断为金标准，评估HR-US联合血清TST、ADA对附睾结核的诊断价值，结果显示，HR-US诊断附睾结核的特异度最高，而HR-US联合血清TST、ADA诊断附睾结核的灵敏度、准确度均最高，且其灵敏度显著高于HR-US、TST、ADA单独诊断(P<0.05)，并有较高的特异度(表4、5)。

表4 HR-US联合血清TST、ADA对附睾结核的诊断结果 (例)

表5 单项检测和联合检测的诊断价值比较 (%)

3 讨 论

附睾结核一般发展缓慢，附睾虽逐渐肿大，但疼痛不明显，多发于中青年，其晚期常伴有串珠样输卵管病变、附睾硬结，易于诊断，但其早期及急性发作期易误诊。早期附睾结核与阴囊虫病、附睾腺瘤样瘤、慢性附睾炎难以鉴别，延误附睾结核患者的治疗时间，严重时需切除双侧附睾，导致患者丧失生育能力[6-8]。因此，寻找可早期高效诊断附睾结核的方法，及时干预，对改善附睾结核患者的生活质量有积极意义。

附睾结核的主要病理变化是结核结节融合，组织坏死，干酪样病变形成，发生纤维化，使组织变硬、管道狭窄/闭塞，干酪坏死后可发生钙质沉着，在结核病变范围可见斑点钙化病灶[9]。附睾结核的病理变化是HR-US成像的基础，HR-US可显示结核超声影像图及血流特点，其可鉴别男性生殖道结核[10]；另外，HR-US可显示腹腔结核的声像图，有利于临床诊断腹腔结核[11]。本研究显示，HR-US诊断附睾结核的灵敏度为84.91%、特异度为92.45%、准确度为88.68%，提示HR-US具有诊断附睾结核的潜在价值，分析原因，附睾结核存在结节、血流异常，故HR-US可通过超声图像反映附睾结核的病理特点，有助于临床判定机体是否存在附睾结核。

TST是利用结核菌素PPD的科赫现象鉴别机体是否存在结核杆菌，可用于诊断结核相关疾病[12-13]。有关报道显示，TST操作简便，检测成本低，易于在基层开展实施，可作为筛查65岁以上老人结核感染的重要手段[14]；且刘建华等[4]研究发现TST可提高诊断附睾结核的阳性率，有临床参考价值。本文通过皮内注射结核菌素PPD，按受试者注射部位的皮肤硬结直径判定机体是否存在由结核杆菌引发的附睾结核，结果显示，TST诊断附睾结核的灵敏度为79.25%、特异度为88.68%、准确度为83.96%，表明TST可作为诊断附睾结核的一种手段。由于中国婴儿出生时接种卡介苗，而PPD的成分与卡介苗相同，导致假阳性率偏高，从而使TST诊断价值受限。

ADA是一种炎症反应因子，主要存在于淋巴细胞，可参与嘌呤核酸代谢，与结核性胸膜炎、结核性脑膜炎等密切相关[15-16]。研究发现，ADA在结核性脑膜炎中水平较高，其可评估结核性脑膜炎患者病情的严重程度[17]；另外，ADA在结核性胸膜炎中呈高水平，其可辅助诊断结核性胸膜炎[18]。本文中附睾结核患者血清ADA水平较高，与其在结核性脑/胸膜炎中的趋势一致[17-18]，且血清ADA诊断附睾结核的AUC为0.883、灵敏度为77.36%、特异度为90.57%、准确度为83.96%，提示ADA可能与附睾结核有关，且测定血清ADA有助于临床诊断附睾结核，推测当机体发生附睾结核时，细胞免疫受到刺激，T淋巴细胞的致敏作用增强，血清ADA水平升高，但其机制有待深入研究。

进一步研究发现，HR-US、TST、血清ADA及三者联合诊断附睾结核的4种方法中：HR-US联合TST、血清ADA诊断附睾结核的灵敏度高于三者单独检测，且其准确度最高，特异度为86.79%，处于较高水平，而HR-US诊断附睾结核的特异度最高，ADA诊断附睾结核的灵敏度最低，进一步提示HR-US、TST、血清ADA对附睾结核均有一定诊断价值，但三者联合可提高诊断附睾结核的灵敏度，提升诊断价值。

综上所述，HR-US联合TST、血清ADA可有效提高对附睾结核的诊断价值，有利于临床高效筛查附睾结核患者。但本文样本较少，结果可能存在偏倚，后期将扩大样本量进行深入探讨。