从来访者的“信息轰炸”中走向“个案概念化”

钟志农

摘要：“个案概念化”就是对个案提供的大量信息，进行抽象、概括、提炼，形成一个能准确表述个案问题性质和本质特征的思维过程。“个案概念化”的最终目的是形成三大理性认识：（1）“个案是什么”和“个案不是什么”？（准确定位）（2）“个案为什么”？（合理假设）（3）“个案怎么办”？（拟订方案与长短期目标）。概念化的过程要经过四个步骤：（1）选择辅导者的理论视角;（2）尽可能完整地搜集来访者的关键信息;（3）将信息资料概括为上述的三大理性认识;（4）合理地表述，形成文字概要。通过解析沈春燕老师的辅导个案《我是一棵无人知道的小草》，详细阐述了“个案概念化”的历程。

关键词：个案概念化;关键信息;本质特征

中图分类号：G44 文献标识码：B 文章编号：1671-2684（2021）24-0049-05

沈春燕老师的个案报告《我是一棵无人知道的小草》（本期第45～48页）原文长达2.8万字，到最后呈现在大家面前的这份五千余字定稿，中间经历了将近两个半月的跟踪辅导与集体研讨过程，我和“心海团队”成员们跟随沈老师的干预措施发表了许多意见和建议。由于杂志版面的限制，这里只从我个人的视角对这一案例的“个案概念化”历程做一个概要的解析，以便读者进一步理解沈春燕老师处理本个案的内在思维历程。

一、什么是“个案概念化”

所谓“概念化”，其实就是一个抽象和概括的过程，就是从感性认识中，从大量的信息中，抽象、概括出核心的、本质的东西，然后给出一个定义，给出一个判断，给出一些假设。一句话，概念化就是一个“去伪存真”“去粗取精”“由表及里”“披沙拣金”的过程。而“个案概念化”就是对个案提供的大量信息，进行抽象、概括、提炼，形成一个能准确表述个案问题性质和本质特征的思维过程。

来访的个案到了心理辅导室，最初呈现的信息往往是杂乱的、模糊的。个案本人在叙述的过程中，也会给出一些自己的概念，就是他自认为自己如何如何。这些粗糙的概念很可能是不准确的，甚至是虚假的，而且这些并不确切的“粗概念”还包含着许多下一级的“亚概念”“子概念”，所以具有很大的综合性和混乱性。概念越粗糙、越模糊，信息量就越杂，越不容易把握。所以必须对它重新进行澄清、抽象、概括、界定和表述，使个案的问题从“密集的信息轰炸”中走向“概念化”，从而使个案的问题变得更具体、更清晰、更容易观察和进行干预。

“个案概念化”的最终目的是要形成三大理性认识：（1）“个案是什么”和“个案不是什么”？（准确定位）（2）“个案为什么”？（合理假设）（3）“个案怎么办”？（拟订方案与长短期目标）。

这个概念化的过程要经过四个步骤：（1）选择辅导者的理论视角;（2）尽可能完整地搜集来访者的关键信息;（3）将信息资料概括为上述的三大理性认识;（4）合理地表述，形成文字概要。

下面就是我从自己的系统治疗的理论取向出发，对沈春燕老师的个案（下文简称《小草》）提出“个案概念化”的思考与建议。

二、对《小草》个案的概念化思考

（一）个案“是什么”

思考1：4月6日个案划伤手腕与脖子，完全是因为班主任给妈妈打电话说的一句话（“你儿子不用参加中考了”，或是“你儿子不肯吃午饭”？）而引起的突发性、冲动性的行为，没有事先的充分准备，谈不上是周密思考后的自杀行为，而完全是一种愤怒情绪的表达。从自伤行为的烈度来推断，我认为是班主任说的“不用报名参加中考”这句话激怒了个案，因为当着全班的面这样说，会让个案觉得很没有面子。而“你儿子不肯吃午饭”则根本不会引发个案强烈的愤怒情绪。所以，4月6日的自伤行为，个案愤怒的成分可能大于痛苦的成分。

至于说到个案在家里也曾经有想跳楼的举动，也是与家长发生冲突后的冲动性应激反应。

但是，问题的严重性恰恰在于，青少年的自杀行为主要是三种：

一种是因为各种“前因”感到绝望、抑郁情绪累积到“痛不欲生”时实施的自杀，这种自杀往往经历长时间的酝酿，蓄谋已久，当事青少年将其视为一种“解脱”。

第二种则是因情境性应激事件，而突发的愤怒情绪引起的冲动型自杀，往往是“一念之差”便成“千古之恨”，令旁人猝不及防。而且后者所占的比例不可低估，无论是发生在家里，还是发生在学校里，都有不少的典型案例。

第三种就是幻想型自杀，把解决问题的应对方法寄托于来世，或者想象在自杀后事情如何真相大白，欺负自己或冤屈自己的另一方如何受到惩罚。冲动型自杀和幻想型自杀是青少年自杀区别于成年人自杀的明显不同之处。

所以，青少年冲动性的自伤行为很可能会演化成冲動型的自杀行为，必须引起高度重视。

在DSM-5中，没有将自杀自伤行为明确定义为某一种心理障碍，因为在多种心理障碍中都会导致自杀自伤的行为结果。也就是说，自杀是一种跨界的心理障碍症状。但是在国内，有学者明确地将青少年自杀、自伤及伤人行为列入行为障碍，这一点可供参考。

思考2：DSM-5中对“边缘型人格障碍”（缺陷）的基本特征是这样表述的：“这些患者长期处于心境或行为的危机之中。他们通常会感到空虚和无聊。身份紊乱（不安全的自我形象）使得他们会强烈地依附他人，然后以同等的精力拒绝这些人。另一方面，他们会疯狂地想要防止被抛弃（可以是实际的或幻想的）。强烈的冲动性会使他们伤害自己、自残或进行其他可能会带来伤害的行为，……尽管应激可以导致短暂的分离或偏执症状，但这些症状很快会缓解。强烈的、快速的情绪波动可能会导致不恰当的和无法控制的愤怒。”

詹姆斯·莫里森对DSM-5中“边缘型人格障碍”（缺陷）的解释是这样的：“边缘型人格障碍（BPD）的患者看起来都是不稳定的。他们经常会在情绪、行为或人际关系上处于危急状态。许多患者会感到空虚和无聊。他们将自己紧紧地依附在他人身上，然后当他们想象自己被所依靠的人忽视或者虐待时，他们会变得极其愤怒或有敌意。他们可能会冲动地想要伤害或毁坏自己。这些行为是愤怒的表达，希望获得帮助或尝试让自己对情绪上的痛苦麻木。尽管BPD会体验到短暂的精神病性症状，但很快会缓解，以至于从来不会如精神分裂症样的精神病相混淆。强烈的和快速的情绪波动、易冲动和不稳定的人际关系使得这些患者很难在社交、工作或学校生活中充分发挥潜能。BPD有家族遗传的倾向性。这些人真的很痛苦——太痛苦，以至于高达10%的个体会自杀。”[1]