免气腹腹腔镜阑尾切除术治疗老年阑尾炎患者的研究

王耀伟，李军

(禹州市人民医院 普外一科，河南 禹州 461670)

阑尾炎是临床外科常见急腹症，病因为阑尾管腔堵塞或细菌感染等因素造成的阑尾炎性改变。多伴有腹痛等症状，发病率较高，治疗不及时易导致病情恶化，严重影响患者生命安全[1]。临床多采用常规气腹腹腔镜手术治疗，具有微创优势，能于直视下切除阑尾，创伤性较小，应用广泛，但制造气腹过程中二氧化碳(CO2)会弥散于皮下，易形成皮下气肿，对于老年患者心肺功能会造成影响，应用受到限制[2]。免气腹腹腔镜阑尾切除术在保证损伤较小的基础上降低气腹导致的呼吸系统或心血管疾病，减少并发症发生，效果显著[3]。本研究选取禹州市人民医院老年阑尾炎患者106 例，旨在探讨免气腹腹腔镜阑尾切除术的治疗效果。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2017年5月至2019年5月本院收治的106 例老年阑尾炎患者，根据不同的治疗方法将患者分为两组，对照组51 例采用传统气腹腹腔镜阑尾切除术治疗，观察组55 例采用免气腹腹腔镜阑尾切除术治疗。对照组男26 例，女25 例；年龄60～79 岁，平均(68.96±4.12)岁；疾病类型：单纯性阑尾炎31 例，坏疽性阑尾炎6 例，化脓性阑尾炎10 例，慢性阑尾炎4 例；合并疾病：高血压26 例，糖尿病32 例，冠心病19 例，肺气肿8 例。观察组男28 例，女27 例；年龄61～80 岁，平均(69.21±4.02)岁；疾病类型：单纯性阑尾炎32 例，坏疽性阑尾炎7 例，化脓性阑尾炎11 例，慢性阑尾炎5 例；合并疾病：高血压27 例，糖尿病31 例，冠心病18 例，肺气肿9 例。两组基线资料均衡可比(P＞0.05)。

纳入标准：所有患者均符合《常见疾病的诊断与疗效判定(标准)》中阑尾炎的诊断标准；患者年龄≥60 岁；均伴有右下腹疼痛，麦氏点压痛反跳痛，白细胞有轻度升高，不同程度发热；且经B 超证实右下腹无包块；均签署知情同意书。

排除标准：阑尾周围伴有脓肿；腹腔镜手术禁忌证；合并恶性肿瘤；精神或意识障碍。

1.2 方法

对照组采用传统气腹腹腔镜阑尾切除术，取头低足高位，行气管插管全麻，于脐上做长约1 cm 切口为观察孔，插入气腹针，建立CO2人工气腹，置入10 mm Trocar，并置入腹腔镜探查腹腔，另做两个切口分别为主操作孔、副操作孔，清除周围脓液，清理腹腔，分离粘连部位，结扎阑尾系膜，切除阑尾，取出腹腔镜并冲洗腹腔，经检查无出血、脏器损伤后消除气腹，缝合切口。

观察组采用免气腹腹腔镜阑尾切除术，取仰卧位，行气管插管全麻，常规铺巾消毒，抬高足部，放低头部，并保持左倾；于右下腹麦氏点皮下位置，将2 根克氏针以纵向方式平行穿入体内，并牵引手术旁悬吊装置，固定提起腹壁，产生操作空间；于脐孔下缘做一切口(长约10 mm)，置入并固定10 mm Trocar，并插入腹腔镜，于耻骨左上方、右上方2 cm 处置入2 个5 mm Trocar；利用吸引器探查，分离粘连部位，吸出腹腔积液，游离阑尾；以扇形展开阑尾系膜，利用双极电凝从中下部向内凝闭直至阑尾根部，离断系膜；采用可吸收线(2-0)于阑尾根部5 mm、15 mm 处各缝扎一道，并于结扎线中间切断阑尾，电灼残端黏膜；经脐下孔处，取出标本袋中阑尾，采用清洁纱布擦拭手术区域，并检查活动性出血情况，清点纱布、器械数目，经腹腔镜监视，依次拔出各Trocar，再次检查出血情况，缝合切口，撤除腹部悬吊。

术后两组均给予抗生素预防感染。

1.3 观察指标

(1)两组围手术期指标(术中出血量、手术时间、肛门排气时间、下床活动时间、住院时间)。(2)术前、术后即刻两组CO2结合率。抽取患者肝素抗凝动脉血2 mL，抽血后要求严加密封，立即送检，采用大型全自动生化分析仪奥林巴斯AU2700 将静脉血标本在室温下分离出血浆后，与正常人肺泡气平衡得到血浆CO2含量，减去溶于血浆中的C02部分所得值，正常值为23～31 mmol/L。(3)注气或悬吊前(T0)、注气或悬吊后10 min(T1)、气腹或悬吊撤除后5 min(T2)两组血流动力学指标[ 中心静脉压(MVP)、心率(HR)]。(4)两组并发症(皮下气肿、肺部感染、酸中毒、肩颈部疼痛、上腹部疼痛)。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 对数据进行分析，计数资料以n(%)表示，行χ2检验，计量资料以±s表示，行t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期情况比较

两组术中出血量、手术时间、住院时间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组肛门排气时间、下床活动时间短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组围手术期情况比较(±s)

表1 两组围手术期情况比较(±s)

组别例数术中出血量/mL手术时间/min肛门排气时间/h下床活动时间/h住院时间/d观察组5516.82±2.6558.65±9.2520.15±3.6824.52±4.266.52±1.02对照组5117.46±2.7357.65±9.5624.24±4.9527.64±5.376.68±1.21 t 1.2250.5474.8513.3260.738 P 0.2240.585＜0.0010.0010.462

2.2 两组CO2 结合率比较

术前两组CO2结合率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；术后即刻观察组CO2结合率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组CO2结合率比较(±s) 单位：mmol·L-1

表2 两组CO2结合率比较(±s) 单位：mmol·L-1

组别例数术前术后即刻tP观察组5528.65±1.6528.48±1.740.2510.802对照组5128.47±1.5930.57±2.245.460＜0.001 t 0.5715.386 P 0.569＜0.001

2.3 两组血流动力学指标比较

T0、T2时两组MVP、HR 比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；T1时观察组MVP、HR 低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组血流动力学指标比较(±s)

表3 两组血流动力学指标比较(±s)

组别例数T0T1T2 MVP/mmHg观察组5591.28±4.8591.26±4.9291.32±4.02对照组5191.32±4.9493.82±5.6892.89±4.15 t 0.0432.4851.978 P 0.9660.0150.051 HR/(次/min)观察组5585.32±15.2687.65±15.8487.91±14.85对照组5186.41±15.3498.72±13.5688.95±13.97 t 0.3673.8510.371 P 0.715＜0.0010.712

2.4 两组并发症发生情况比较

观察组1 例皮下气肿、1 例肺部感染、1 例上腹部疼痛，对照组1 例皮下气肿、1 例肺部感染、4 例酸中毒、2 例肩颈部疼痛、2 例上腹部疼痛。观察组并发症发生率5.45%(3/55)低于对照组19.61%(10/51)，差异有统计学意义(χ2=4.926，P=0.026)。

3 讨论

阑尾炎是由于梗阻、感染等多种原因导致的炎性改变，发病率高达4.0%～8.5%，临床多采用阑尾切除术治疗，是临床治疗标准方案[4]。随着微创技术发展，腹腔镜阑尾切除术具有创伤小、疼痛减轻、肠道功能恢复迅速等优势，且手术视野广泛，能准确探查腹腔内脏器是否发生器质性病变，有效降低切口感染发生率[5]。传统气腹腹腔镜手术是将CO2注入腹腔，提供器械操作空间及更广泛操作视野，但CO2气腹可能会影响患者呼吸或循环功能，引起纵隔气肿、高碳酸血症，甚至心肺功能障碍，严重影响手术效果[6]。对于≥60 岁阑尾炎患者，呼吸功能及心肺功能减弱，建立CO2气腹后会影响血流动力学稳定性，升高血压、MVP、HR 等。

本研究观察组采用免气腹腹腔镜阑尾切除术，结果显示观察组肛门排气时间、下床活动时间短于对照组(P＜0.05)，与徐迈宇等[7]研究结果一致；且本研究中术后即刻观察组CO2结合率低于对照组，T1时观察组MVP、HR 低于对照组(P＜0.05)，说明免气腹腹腔镜阑尾切除术治疗阑尾炎能缩短恢复时间，降低CO2结合率，维持术中血流动力学稳定。免气腹腹腔镜阑尾切除术是利用外在器械提拉悬吊腹壁形成腹腔内手术空间，且临床治疗过程中结合全身麻醉，能提高其耐受性，降低对合并心脑血管疾病的老年患者心肺功能影响，提高安全性；同时能避免建立CO2气腹，减少CO2对胃肠功能抑制作用，从而加快肠道功能恢复，并降低CO2结合率，减少对血流动力学影响[8]。同时观察组并发症发生率低于对照组(P＜0.05)，免CO2气腹能避免机体酸碱平衡失调、皮下气肿，减少细菌散播与感染发生，从而减少多种并发症发生。但无气腹装置在腹腔与腹壁之间形成的手术空间呈梯形，空间暴露位置具有一定局限性。

综上所述，免气腹腹腔镜阑尾切除术治疗阑尾炎能缩短恢复时间，降低CO2结合率，维持术中血流动力学稳定，减少并发症发生。