膝关节外周神经射频热凝术与无水酒精毁损术治疗膝关节骨关节炎疼痛的疗效对比分析

俞金李，袁宏杰，王宇峰，沈艳丽，徐小青，吕钰

(1.南通市中医院 超声科，江苏 南通 226000；2.南通市中医院 疼痛科，江苏 南通 226000；3.南通市中医院 放射科，江苏 南通 226000)

膝关节骨关节炎，是困扰老年人的常见病症。临床很多严重的膝关节骨关节炎患者，经过保守治疗无效，具有膝关节置换术指征。但由于此类患者多为高龄，且较多伴有心脏病、糖尿病、慢阻肺等基础疾病，存在手术禁忌。因此，针对此类患者行微创缓解膝关节疼痛镇痛治疗较为必要。膝关节外周神经射频热凝术(Radiofrequency ablation)，是近年来临床应用较多的治疗膝关节骨关节炎的有效方法[1-3]，其是利用射频针工作端的热量，将神经组织变性，使得神经纤维失去传导痛觉的功能从而起到镇痛作用。射频热凝术在临床使用中，存在神经寻找困难进而造成神经毁损不彻底的缺点。无水酒精注射化学性毁损相对于射频热凝，能够更好地毁损靶神经。南通市中医院自2017年开始，进行了膝关节外周神经射频热凝术和无水酒精毁损术治疗膝关节骨关节炎的疗效对比研究，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般材料

选取2017年1月至2019年5月于南通市中医院就诊的膝关节骨关节炎患者80 例，将纳入患者随机分为A 组(行膝关节外周神经无水酒精毁损术)、B 组(行膝关节外周神经射频热凝术)，各40 例。经过半年的随访，部分患者随访过程中失去联系。最终完成数据采集，并纳入统计的病例为A 组37 例，B 组36 例。A 组男18 例，女19 例，平均年龄(76.46±6.99)岁，平均病程(29.74±6.47)月，平均BMI(22.53±2.07)kg/m2；患膝位置：左侧16 例，右侧14 例，双侧7 例。B 组男19 例，女17 例，平均年龄(75.47±6.41)岁，平均病程(28.99±4.53)月，平均BMI(22.44±1.97)kg/m2；患膝位置：左侧15 例，右侧15 例，双侧6 例。两组基线资料比较无统计学意义(P＞0.05)。

纳入标准：确诊为膝关节骨关节炎；行走VAS 评分＞3 分；分级系统评分(Kellgren–Lawrence grade)，Ⅲ～Ⅳ级；经过正规保守治疗，疼痛未有明显缓解；已签署知情同意书；诊断性阻断试验阳性。

排除标准：凝血功能异常；接受膝关节手术治疗；膝关节腔感染；精神异常。

1.2 手术方法

膝关节的感觉神经分为膝关节内上神经(Superior m edial genicular nerve)、膝关节外上神经(Superior latera l genicular nerve)、膝关节内下神经(Inferior medial gen icular nerve)、膝关节外下神经(Inferior lateral genicula r nerve)。由于膝关节外下神经与腓总神经非常靠近，神经毁损易侵犯到腓总神经，造成足下垂，因此临床上不施行膝关节外下神经毁损。本次实验中仅毁损膝关节内上神经、膝关节内下神经和膝关节外上神经。

膝关节内上神经，解剖位置：位于内侧股骨干与股骨髁交界处骨面，经股骨后方，绕股骨干，行走于大收肌肌腱和股骨内侧髁之间。穿刺定位：内侧股骨干与股骨髁交界处骨面。

膝关节内下神经，解剖位置：位于胫骨内侧髁水平，从膝关节后方，绕胫骨干，行走于内侧胫骨干与胫骨髁交界处骨面，进入关节腔。穿刺定位：内侧胫骨干与胫骨髁交界处骨面。

膝关节外上神经,解剖位置：从股骨后方分出，绕股骨干外侧骨面走行，经过外侧股骨干与股骨髁交界骨面，进入关节腔。穿刺定位：位于外侧股骨干与股骨髁交界骨面(见图1)。上述神经一般紧贴骨面行走，且均有相伴行的营养血管。

图1 膝关节外周感觉神经分布示意图

膝关节外周神经射频热凝术：取线性超声探头，纵行安放于相应的靶区域骨面，利用超声多普勒功能探测神经的伴行血管。给予平面内或平面外法穿刺，到达靶区域血管邻近的骨面，即为穿刺成功。给予感觉刺激，采用cosman 射频仪（RFG-1A，美国cosman medical）给予感觉刺激。50 Hz，0.4 mV 刺激下，诱发出膝关节异感，即说明穿刺到位。给予1% 利多卡因1 mL 进行局部麻醉。给予80℃的标准射频，持续时间3 min。穿刺完毕后，拔出穿刺针，贴无菌敷贴。

膝关节外周神经无水酒精毁损术：采用平面内法，穿刺定位与射频热凝术相同。采用5 mL 注射器穿刺，到达靶点后，给予1%利多卡因4 mL 进行局部注射，后再给予4 mL 无水酒精局部注射后，拔出穿刺针，贴无菌敷贴。

1.3 观察指标

采用疼痛视觉模拟评分法(VAS)分别比较两组患者在静息和行走状态的疼痛严重程度：取一长度为10 cm的标尺，以1 cm 为间距平均划分，最左端标为0 分代表无痛，最右端标为10 分代表无法忍受的剧烈疼痛。采用WOMAC 指数比较两组患者膝关节的结构和功能：采用VAS 评价每一个问卷问题，总指数积分用24 个组成项目的积分总数来表示，WOMAC 指数越高表示病情越严重，根据总积分，按下列标准评估病情的轻重程度：轻度＜80，中度≥80，≤120，重度＞120；复发情况(患者行走状况下VAS 评分大于3 分，定义为疼痛复发)。

1.4 统计学方法

使用统计学软件SPSS20.0进行统计分析，计数资料以n(%)表示，行χ2检验，计量资料以±s表示，行t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术前、术后1 个月、术后3 个月及术后6 个月静息VAS 评分比较

两组术后1 个月、术后3 个月及术后6 个月静息VAS 评分显著低于术前，差异有统计学意义(P＜0.05)。且A 组术后1 个月、术后3 个月、术后6 个月静息VAS评分均低于B 组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组术前、术后1个月、术后3个月及术后6个月静息VAS评分比较(±s) 单位：分

表1 两组术前、术后1个月、术后3个月及术后6个月静息VAS评分比较(±s) 单位：分

注：与同组术前比较，①P＜0.05。

组别例数术前术后1 个月 术后3 个月 术后6 个月A 组374.54±0.17 1.04±0.23① 1.98±0.54① 2.02±0.54①B 组364.34±0.23 1.54±0.23① 2.98±0.45① 3.55±0.64①t 0.632-4.183-6.0790.268 P 0.9810.0410.0200.009

2.2 两组术前、术后1 个月、术后3 个月及术后6 个月行走VAS 评分比较

两组术后1 个月、术后3 个月、术后6 个月行走VAS 评分显著低于术前，差异有统计学意义(P＜0.05)。且A 组术后1 个月、术后3 个月、术后6 个月行走VAS评分均低于B 组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组术前、术后1个月、术后3个月及术后6个月行走VAS评分比较(±s) 单位：分

表2 两组术前、术后1个月、术后3个月及术后6个月行走VAS评分比较(±s) 单位：分

注：与同组术前比较，①P＜0.05。

组别例数术前术后1 个月 术后3 个月 术后6 个月A 组376.04±0.45 1.95±0.75① 2.18±0.24① 2.98±0.68①B 组366.17±0.45 2.15±0.17① 3.13±0.29① 4.01±0.27①t-0.451-1.001-2.699-4.338 P 0.4520.0410.0200.041

2.3 两组术前、术后1 个月、术后3 个月及术后6 个月WOMAC 评分比较

两组术后1 个月WOMAC 评分均低于术前，A 组术后3月WOMAC 评分低于术前，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组术前、术后1 个月、术后3 个月及术后6 个月WOMAC 评分比较，无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 两组术前、术后1个月、术后3个月及术后6个月WOMAC评分比较(±s) 单位：分

表3 两组术前、术后1个月、术后3个月及术后6个月WOMAC评分比较(±s) 单位：分

注：与同组术前比较，①P＜0.05。

组别例数术前术后1 个月 术后3 个月 术后6 个月A 组37 140.15±14.79 89.99±6.55①119.55±8.25①124.76±9.70 B 组36 136.56±8.12 97.21±7.87①129.34±14.75 130.41±9.87 t 1.956-4.741-2.211-2.480 P 0.5880.0590.0900.338

2.4 两组复发情况比较

两组术后1 个月、术后3 个月、术后6 个月复发率比较，无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表4 两组复发情况比较[n(%)]

3 讨论

休息、膝关节腔注射、非甾体药物口服等保守治疗方法，是治疗膝关节骨关节炎的常用方法[4-5]。但是临床尚有许多保守治疗疗效不佳，需要关节置换手术，但同时存在手术禁忌的高龄病人。此类病人往往伴有高血压、糖尿病、冠心病等，需要通过适度的锻炼来控制病情，而膝关节骨关节炎的疼痛，让患者无法进行行走锻炼。因此针对此类病人的镇痛治疗很有必要。

射频热凝术可以通过射频尖端的热量，使得蛋白质变性，毁损神经组织，产生镇痛作用。射频热凝术在骨关节疼痛方面得到越来越多的应用[6-7]。射频治疗膝关节疼痛，最早由Choi 于2010年开展。有文献报道[8]，膝关节外周神经射频热凝术对膝关节骨关节炎有较好的疗效。Choi WJ 通过较为严谨的RCT 证实，相对于安慰剂对照，射频治疗能有效地缓解膝关节疼痛，并改善关节功能。Bhatia A 通过一项回顾性研究[1]，综合了13 篇临床研究得出结论，膝关节外周神经射频热凝术对膝关节骨关节炎有确切的疗效。无水酒精局部注射，类似于射频热凝术，是通过无水酒精的化学性毁损的作用，毁损膝关节的痛觉神经，起到了镇痛的作用。

本研究的结果表明，经过膝关节外周神经射频热凝术和膝关节外周神经无水酒精毁损治疗，术后1 个月、术后3 个月、术后6 个月静息VAS 评分、行走VAS 评分均有下降，差异有统计学差异。这显示两种治疗方法均能有效缓解膝关节骨关节炎的疼痛情况。两组术后1 个月WOMAC 评分及A 组术后3 个月，WOMAC 评分较术前下降，差异有统计学意义。这提示两种治疗均能改善膝关节的功能状况，但是这种功能改善维持时间较短。膝关节疼痛，是由膝关节外周神经支配[9-10]。通过射频热凝术和无水酒精毁损术，阻断了痛觉神经的传导，从而缓解膝关节骨关节炎患者的疼痛情况。同时实验结果也显示，膝关节骨关节炎患者功能状况也获得了一定的改善。

关于射频热凝术与无水酒精注射两者之间的比较。实验显示，术后1 个月、术后3 个月、术后6 个月，A组静息VAS 评分和行走后VAS 评分下降更为明显。这提示无水酒精毁损，较射频热凝术疼痛缓解更为明显。功能改善方面，未发现有统计学差异。无水酒精毁损比射频热凝术镇痛效果更佳的原因分析，在于射频热凝术只能毁损针尖工作端直径0.5 cm 左右的毁损面积[11]，而无水酒精毁损术通过液体的弥散性，能够毁损到神经组织。

关于无水酒精注射的安全性。因为膝关节外周感觉神经，是纯感觉神经，无运动神经的成分[9]，因此无水酒精的完全化学性毁损，不会导致肌力下降相关并发症。此外，由于膝关节附近重要的血管和神经位于腘窝，因此无水酒精注射有足够的安全性。本研究较为局限且随访时间偏短。延长至一到两年的随访，较为合适。

综上所述，膝关节外周神经射频热凝术和膝关节外周神经无水酒精注射，均能有效缓解膝关节疼痛，在保守治疗无效，而膝关节置换术有手术禁忌的患者中，有一定应用价值。两种治疗方法相比，膝关节外周神经无水酒精注射，缓解疼痛的疗效更优。