肌间沟联合腋路神经阻滞麻醉在成人肱骨髁间粉碎性骨折患者麻醉中的应用

娄晓刚

(河南省临颍县妇幼保健院 麻醉科，河南 漯河 462600)

肱骨髁间粉碎性骨折常以双锁定钢板内固定治疗，可为骨愈合及关节功能恢复提供有利条件[1]。此外，手术顺利进行与良好的麻醉方式密切相关，对手术整体效果具有一定影响。随着超声技术的不断完善，超声引导臂丛神经阻滞麻醉方法已成为目前临床实施上肢骨折手术常用麻醉方式，可通过超声影像清晰、动态显示神经组织，进而实现精准穿刺及麻醉阻滞，减少操作相关并发症[2]。既往临床实施双锁定钢板内固定多采用肌间沟神经阻滞麻醉方式，但该方式存在神经、运动阻滞不彻底现象，整体麻醉效果欠佳[3]。腋路神经阻滞可直接将局麻药物注入尺神经、正中神经、桡神经周围，是临床常用臂丛神经阻滞方式之一，与肌间沟神经阻滞比较，其有利于局麻药物均匀扩散，提高阻滞效果。为获得更加全面的阻滞效果，本研究将肌间沟、腋路神经阻滞联合应用于成人肱骨髁间粉碎性骨折患者中，分组比较其在手术中的麻醉效果及安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年4月至2020年6月河南省临颍县妇幼保健院于超声引导臂丛麻醉下行双锁定钢板内固定治疗的成人肱骨髁间粉碎性骨折患者126 例，按随机数字表法分为联合组(n=63)、肌间沟组(n=63)。联合组男35例，女28 例；年龄24～53 岁，平均(38.20±6.96)岁；骨折AO 分型：C1 型14 例，C2 型29 例，C3 型20 例；ASA 分级：Ⅰ级37 例，Ⅱ级26 例；体质量指数(BMI)18.6～25.8 kg/m2，平均(22.29±1.72)kg/m2。肌间沟组男37 例，女26 例；年龄23～53 岁，平均(37.61±6.88)岁；骨折AO 分型：C1 型13 例，C2型27 例，C3 型23 例；ASA 分级：Ⅰ级40 例，Ⅱ级23 例；BMI 18.9～26.0 kg/m2，平均(22.57±1.70)kg/m2；两组基础资料均衡可比(P＞0.05)。本研究通过本院医学伦理委员会审批。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：均经X 线片、CT 等检查确诊；均为新鲜骨折；均可行双锁定钢板内固定治疗，且无相关麻醉禁忌证；意识状态、沟通能力、精神正常；患者及其家属均明确本研究方法、目的，并签署知情同意书。

排除标准：整体状况较差者；合并臂丛神经损伤者；血液、免疫异常者；合并重要器官(心、肺、肝、肾等)功能衰竭者；合并全身感染性疾病者。

1.3 方法

均于超声引导臂丛麻醉下行双锁定钢板内固定治疗。

肌间沟组采用肌间沟神经阻滞麻醉：采用便携式彩色超声系统(SUK：YK3818)对肌间沟臂丛神经实施扫描，于前斜角肌下方定位目标神经后，移动超声探头，连接延长管、注射器针头，从超声探头外侧端进针，调整角度及深度，自臂丛后外侧向臂丛神经缓慢靠近直至目标位置，回抽无血后注入0.5% 罗哌卡因(河北一品制药股份有限公司，国药准字H20113463)15 mL；后退针于皮下，调整进针角度及深度，针尖贴近肌间沟臂丛神经，回抽确认后再次注入0.5% 罗哌卡因15 mL。

联合组采用肌间沟联合腋路神经阻滞麻醉：先行与肌间沟组相同的肌间沟神经阻滞，0.5% 罗哌卡因注入剂量为15 mL，后行腋路神经阻滞，外展患肢，通过超声探头定位腋动脉、腋静脉、尺神经、正中神经和桡神经，移动超声探头，从超声探头外侧端进针，对角度、深度进行调整，依次在尺神经、正中神经和桡神经周围各注入0.5% 罗哌卡因5 mL。注药期间反复回抽注射器保证药物未注入血管、蛛网膜下腔、神经束内。术中镇痛不全时可静脉滴注咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143222)2～3 mg、舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172)5～10g。

1.4 观察指标

(1)麻醉优良率：术中无疼痛感，无需加用镇静剂为优；术中轻微疼痛，完成手术需少量镇静剂为良；术中疼痛感明显，完成手术需适量镇静剂为中；术中难忍痛感，完成手术需在全麻下为差。麻醉优良率=(优+良)例数/ 总例数×100%。(2)注药30 min 后神经完全阻滞率：以针刺法对肌皮神经等支配区域感觉阻滞情况进行检查，刺痛感消失即为神经完全阻滞。(3)注药30 min 后运动阻滞程度：无运动阻滞为0 级，存在上肢沉重感为1 级，上肢无法抬起为2 级，无法屈肘为3 级，无法屈腕为4 级，手指无法活动为5 级。运动阻滞程度分级间相互包含，即分级高的一定会包含在分级较低级别中。(4)两组围术期麻醉并发症、不良反应，包括血管损伤、霍纳综合征、声音嘶哑等。

1.5 统计学处理

采用SPSS 22.0 软件进行数据处理，计数资料以n(%)表示，行χ2检验，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉优良率比较

联合组麻醉优良率为100.00%，高于肌间沟组79.37%，差异显著(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组神经完全阻滞率比较

注药30 min 后，联合组正中神经、尺神经完全阻滞率均高于肌间沟组，差异显著(P＜0.05)。见表2。

表2 两组神经完全阻滞率比较[n(%)]

2.3 两组运动阻滞程度比较

注药30 min 后，联合组运动阻滞2 级、3 级、4 级、5 级发生率均高于肌间沟组(P＜0.05)。见表3。

表3 两组运动阻滞程度比较n(%)

2.4 麻醉操作相关并发症及不良反应

联合组出现血管损伤1 例，霍纳综合征1 例，发生率为3.17%(2/63)；肌间沟组出现霍纳综合征2 例，声音嘶哑1 例，发生率为4.76%(3/63)；两组比较差异无统计学意义(χ2=0.000，P=1.000)。

3 讨论

良好的麻醉方案是保证肱骨髁间粉碎性骨折手术顺利展开、减轻患者痛苦的关键，超声技术的广泛应用可为神经阻滞麻醉的准确进行提供有利基础，通过超声图像，麻醉医师可对臂丛神经、周围结构、麻药注射、扩散过程进行直接观察，同时实时观察麻醉药物注射及扩散过程，是双锁定钢板内固定术常用麻醉方案[4]。

临床实际应用发现，臂丛走行于斜角肌神经血管及其延伸间隙中，特殊鞘膜对其进行纵向分隔，使麻醉药物扩散受到一定程度限制，因此，不同入路臂丛神经阻滞存在不同麻醉效果[5]。其中肌间沟阻滞对C5—C7 皮区麻醉作用较强，对C8—T1 麻醉作用较差，腋路阻滞对C7—T1 皮区麻醉作用较强，对C5—C6 麻醉作用较差[6]。为获得更加全面的阻滞效果，减轻患者痛苦，本研究将肌间沟、腋路神经阻滞联合应用，结果显示，联合阻滞可在提高麻醉优良率的同时保证操作及麻醉安全性，其在成人肱骨髁间粉碎性骨折手术中具有良好的临床效果。从不同入路分剂量实施臂丛神经阻滞麻醉，可有效避免单一入路局限性，进而实现神经充分浸润，提高麻醉效果。

神经、运动阻滞检查结果中，注药30 min 后，联合组正中神经、尺神经阻滞完善情况、运动阻滞程度均优于肌间沟组(P＜0.05)，可见联合方案在神经、运动阻滞中均有良好作用。正中神经、尺神经等与腋动脉共同包绕在神经血管束内，在超声引导下通过腋鞘对尺神经、正中神经、桡神经实施逐一阻滞可使局麻药物在目标神经周围均匀扩散，进而实现完全阻滞。

综上所述，肌间沟联合腋路神经阻滞在神经、运动阻滞中均有良好作用，可实现神经充分浸润，提高麻醉效果，且安全性良好，是成人肱骨髁间粉碎性骨折双锁定钢板内固定治疗的理想麻醉方案。