基于问题学习与授课式学习教学模式对我国脑血管病学临床教学效果的meta分析

蒙世佼，卓滋泽，许蓉，任依

基于问题学习（problem-based learning，PBL）教学模式在国内医学教育中的应用越来越广泛，与传统的授课式学习（lecture-based learning，LBL）相比，PBL教学模式能针对临床实际问题，更有效地提高学生解决问题的能力并调动其学习主动性[1]。脑血管病是致残率、致死率、经济负担最高的疾病之一[2]。脑血管病学涵盖的内容广，诊疗思维与其他临床学科完全不同。目前PBL教学模式在我国脑血管病教学中的研究一般为单中心研究且样本量较小，尚无明确的循证医学证据证明PBL教学模式在脑血管病教学中的有效性。因此，本研究旨在通过meta分析系统比较PBL与LBL教学模式对脑血管病学教学效果的影响，为提高我国脑血管病学临床教学效果提供依据。

1 对象与方法

1.1 文献检索 检索以下中文电子数据库：中国期刊全文数据库、万方数据知识服务平台、维普资讯中文期刊服务平台。检索日期为建库以来至2021年5月。以下列检索词进行全文检索：（“基于问题”或“以问题为基础”或“PBL”）和（“脑血管”或“卒中”或“血管神经病”）。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①随机对照研究；②试验组为PBL教学模式，对照组为LBL教学模式；③有客观评价学习效果的结局指标；④研究对象为国内学员；⑤教学内容为脑血管病教学。

排除标准：①非随机对照研究；②试验组是PBL联合其他教学模式或者对照组缺失；③结局指标不完整；④研究对象为非中国国籍学员；⑤教学内容无脑血管病学或脑血管病教学合并其他亚专科/学科教学。

1.3 文献提取与偏倚风险评价 由2名研究员独立进行文献筛选和信息提取并交叉核对，有分歧时由第3名研究员决定是否纳入。文献信息不详时，可通过联系通信作者进一步获得确切信息。根据Cochrane手册推荐的随机对照研究偏倚评估方法进行评价，包括随机序列产生、分配隐藏、盲法、结果指标数据的完整、选择性报告研究结果等内容[3]。

提取入组研究中两组的考核成绩（理论知识、病例分析和技能操作），问卷评分项目（医学知识拓展、医患沟通能力、临床实践能力、临床思维能力、团队协作能力、自主学习能力）和教学满意度等指标比较PBL和LBL的教学效果。

1.4 统计分析 采用Review Manager 5.4软件进行meta分析。鉴于结局指标的单位、测量工具和测量时间点均不同，本研究采用标准化均数差（standardized mean difference，SMD）或RR及其95%CI作为评价的效应尺度。若异质性检验P≤0.1或I2≥50%，认为该指标在研究间具有异质性，选用随机效应模型进行森林图绘制；若异质性检验P＞0.1和I2＜50%，认为该指标在研究间同质，选用固定效应模型进行森林图绘制。使用Stata 15.0软件的Egger’s test进行发表偏倚的定量分析。

2 结果

2.1 文献检索结果及纳入文献基本特征 初检获得699篇文献，剔除重复文献，然后按照纳入和排除标准进行阅读文题和摘要的初筛，接着对剩余的73篇文献进行全文复筛，最终得到25篇符合要求的文献进行本次meta分析[4-28]。研究共纳入学员1493人，其中PBL组747人，LBL组746人，纳入研究的文献基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.2 纳入文献的偏倚风险评价 所有纳入的25篇文献均提及随机分配，但只有3篇[13，24-25]提及随机分配方法（抽签法、随机数表法和抛硬币法）。所有纳入的25篇文献结果指标数据均完整且无选择性报告研究结果，但均未提及盲法或分配隐藏。22篇文献PBL组和LBL组基线资料组间均衡性良好（P>0.05），3篇[7，9，12]未提及基线资料比较从而无法得知其组间均衡性。2.3 meta分析结果

2.3.1 考核成绩 异质性检验结果提示考核成绩指标均具有异质性（P≤0.1或I2≥50%），因此采用随机效应模型。meta分析结果显示，PBL组的理论知识（SMD1.41，95%CI0.79～2.02）、病例分析（SMD1.74，95%CI0.84～2.64）、技能操作（SMD3.35，95%CI1.09～5.60）成绩均高于LBL组，差异均有统计学意义。Egger’s test结果提示发表偏倚均无统计学意义（图1～图3，表2）。

图1 基于问题学习组与授课式学习组理论知识成绩森林图

图2 基于问题学习组与授课式学习组病例分析成绩森林图

图3 基于问题学习组与授课式学习组技能操作成绩森林图

表2 考核成绩分析结果

2.3.2 教学满意度 教学满意度指标的异质性检验提示具有同质性（P=0.23，I2=29%），因此采用固定效应模型。meta分析结果显示，与LBL组相比，PBL组教学满意度更高（RR1.18，95%CI1.10～1.26，P<0.001）。Egger’s test（t=2.19，P=0.116）提示发表偏倚无统计学意义（图4）。

图4 基于问题学习组与授课式学习组教学满意度森林图

2.3.3 问卷评分 异质性检验结果提示问卷评分的6个结局指标均具有异质性（P≤0.1或I2≥50%），因此采用随机效应模型。meta分析结果显示，PBL组医学知识拓展、医患沟通能力、临床实践能力、临床思维能力、团队协作能力、自主学习能力的问卷评分均高于LBL组，差异均有统计学意义。Egger’s test结果显示医学知识拓展的问卷评分在发表偏倚上无统计学意义，其余结局指标均存在发表偏倚（图5～图10，表3）。

表3 问卷评分的分析结果

图5 基于问题学习组与授课式学习组医学知识拓展评分森林图

图6 基于问题学习组与授课式学习组医患沟通能力评分森林图

图7 基于问题学习组与授课式学习组临床实践能力评分森林图

图8 基于问题学习组与授课式学习组临床思维能力评分森林图

图9 基于问题学习组与授课式学习组团队协作能力评分森林图

图10 基于问题学习组与授课式学习组自主学习能力评分森林图

3 讨论

PBL教学模式是以问题为基础、以学生为中心、以临床教师为向导的教学方式[29]。在临床教学上，以临床问题为基础开展小组讨论式教学，教师主持小组讨论向既定的教学目标进行但不直接回答学生的提问，最终由小组共同讨论后归纳知识网络，完成教学任务，达到教学目标。

本研究显示在我国脑血管学领域内使用PBL教学模式不仅可以提高学生的考核成绩，还能提升教学满意度，各类学员在医学知识拓展，及提升医患沟通、临床实践、临床思维、团队协作能力等多方面均有提升，与其他学科领域的相关研究结果一致[30-31]。PBL教学模式可使学生对获取的知识理解更透彻，记忆更牢固，并能提高学生解决临床实践中遇到的实际问题的能力，建立有效的临床推理经验，培养良好的思维习惯。相比于传统LBL教学模式的枯燥困境，PBL教学模式可促进学生主动学习知识，有机地把理论知识转化为实践能力。meta分析结果进一步验证了PBL教学模式在脑血管病临床教学中的有效性。

本研究纳入研究的多个结局指标的合并分析存在较大异质性，其可能的原因是纳入的研究对象的教育背景、学历层次、学科专业、学员类型等不尽相同。纳入研究的多个问卷评分结局指标发表偏倚大，可能与研究质量不高有关。随机对照试验应科学地选择随机化方法和使用盲法，做好分配隐藏，以避免实施和测量偏倚。虽然教学试验实施过程中受试者和实施者容易识别出具体教学方法，但可在统计分析上设置盲法予以弥补。在结局指标选择上应选择权威和主流研究结果，尽量使用国家级题库、标准化考评方式和已通过信度效度检验的问卷进行调查。

为保障学生教育的公平性，教学研究上不易有大样本、长时间、多中心的随机对照试验，因此小样本、短时间、多中心的随机对照试验不可或缺。同时，规范脑血管病学教学研究的随机对照研究标准化流程和建立权威的脑血管学病题库是进一步研究的方向。