西安地区急性复发性脑梗死患者的临床特征及1年预后分析

逯青丽，刘仲仲，刘佩，常乔乔，刘燕，王静，蔺雪梅，王芳，史亚玲，吴松笛

脑梗死具有较高的复发风险[1]。研究显示，中国脑梗死的年复发率高达16.0%[2]。相比急性首发脑梗死（acute first-ever cerebral infarction，AFECI），急性复发性脑梗死（acute recurrent cerebral infarction，ARCI）患者的平均住院时间较长、预后较差[1，3]。关于ARCI患者的临床特征与预后风险研究已有相关报道，但因研究对象、方法和时间等因素不同，研究结果也存在一定差异[1，4-5]。据此，本研究通过西安卒中登记研究[6]，探讨西安地区ARCI患者的临床特征与1年预后情况，为改善区域内该类患者的诊治和预防提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究通过西安卒中登记研究，回顾性收集西安地区4所三级甲等医院（西安市第一医院、西安市第九医院、西安市中心医院和西安市中医医院）2015年1-12月连续收治的急性脑梗死患者的临床资料。纳入标准：①年龄≥18岁；②急性脑梗死符合世界卫生组织诊断标准[7]，经头颅CT或MRI证实；③发病时间≤7 d。排除标准：①住院期间进展性脑梗死、无症状及体征的静止性脑梗死；②其他原因型脑梗死（如烟雾病、肿瘤等导致）；③自发性脑出血、蛛网膜下腔出血等出血事件。

既往脑梗死史定义为既往有明确的脑梗死病史，且经头颅CT或MRI证实。根据是否合并既往脑梗死史分为AFECI组和ARCI组。

1.2 临床资料收集 收集两组患者的基本临床信息，包括人口学特征（年龄、性别、文化程度）、血管危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症、心房颤动、心肌梗死、周围血管病、TIA史、吸烟及饮酒）、发病前mRS评分、入院NIHSS评分、入院基本情况（入院BMI、收缩压、舒张压、心率和48 h不能行走）、院内并发症（卒中相关性肺炎及需要肠外营养），以及入院24 h内实验室检查指标（TC、TG、HDL-C、LDL-C、空腹血糖、碱性磷酸酶、Hcy和肌酐）。

吸烟分为从不吸烟、戒烟和目前仍吸烟。戒烟定义为曾经吸烟（至少1支/天）但已不吸烟持续6个月及以上；目前仍吸烟定义为发病前至少吸烟1支/天持续或累计6个月及以上。饮酒定义为发病前每周至少饮1次，每次饮50 g及以上白酒。卒中相关性肺炎定义为脑血管疾病发生后7 d内出现下呼吸道感染，且经胸部X线或CT证实；需要肠外营养指由于各种原因导致胃肠功能紊乱，机体不能从食物获得必要营养素，而需静脉途径提供。

1.3 随访 本研究终点事件为随访1年时出现不良结局事件（卒中复发、预后不良及死亡）。卒中复发定义为随访中再次出现新发的急性卒中事件（包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等）；预后不良定义为随访时mRS＞2分；死亡定义为全因死亡。

1.4 统计学方法 采用EmpowerStats 2.0与R 3.4.3软件进行统计学分析。计量资料符合正态分布的变量以表示，组间比较采用t检验；非正态分布的变量以M（P25～P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以率（%）表示，采用χ2检验或Fisher’s确切概率法。以1年预后（卒中复发、预后不良及死亡）作为因变量，是否合并既往脑梗死史作为自变量，协变量筛选以组间基线资料比较差异有统计学意义的变量并结合临床意义确定，采用多因素logistic回归分析ARCI患者的1年预后风险，计算OR值及95%CI。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基本临床特征比较 本研究收集急性脑梗死患者共2488例，剔除1年失访258例，最终2230例纳入分析。总体患者年龄56～74岁，中位年龄65.0（56.0～74.0）岁，男性1400例（62.8%）；ARCI组666例，AFECI组1564例。ARCI组年龄、血管危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症、周围血管病）比例、发病前mRS评分、入院NIHSS评分，以及卒中相关性肺炎和需要肠外营养比例高于AFECI组，血脂水平（TC、TG、HDL-C和LDL-C）低于AFECI组，以上差异均有统计学意义，两组吸烟指标差异亦有统计学意义，其余指标差异均无统计学意义（表1）。

表1 两组患者基本临床特征比较

2.2 两组患者1年预后比较 在未校正相关混杂因素的情况下，单因素logistic回归分析结果显示，ARCI组患者的1年卒中复发率、预后不良率及死亡率均高于AFECI组，差异有统计学意义。多因素logistic回归分析校正混杂因素后结果显示，ARCI组患者的1年卒中复发、预后不良及死亡风险分别是AFECI组患者的1.62倍（OR1.62，95%CI1.05～2.52，P=0.031）、1.40倍（OR1.40，95%CI1.06～1.85，P=0.017）和1.51倍（OR1.51，95%CI1.02～2.23，P=0.037）（表2）。

表2 两组患者1年预后比较

3 讨论

ARCI已成为社会公共卫生问题之一，其本身就是一项卒中不良预后指标[3]。国内关于ARCI患者临床特征与预后的研究较少，主要为单中心临床研究，且随访时间较短[8-9]。本研究通过西安卒中登记研究，对西安地区ARCI患者的临床特征和1年预后进行了初步分析。

本研究中西安地区ARCI患者比例为29.9%（666/2230），与方晶等[8]研究中上海市ARCI患者比例（28.7%）相近，低于田婷等[9]研究中兰州市ARCI比例（38.6%），高于Zhao等[10]对中国农村首发卒中5年卒中复发趋势研究中的研究结果（25.2%）和国外相关国家ARCI患者比例（18.4%～25.0%）[11-13]。不同地区的ARCI患者比例差异与区域性特点关系密切，包括种族、经济水平、医疗水平、饮食习惯、生活方式和宗教文化等因素。

本研究发现西安地区ARCI患者高血压、糖尿病、高脂血症和周围血管病比例高于AFECI患者，提示该区域内ARCI患者传统卒中危险因素防控欠佳，可能与患者二级预防不规范、医嘱依从性差、生活方式不良等因素有关[14-15]。ARCI组患者的平均年龄高于AFECI组，可能与老年患者基础疾病较多及颅内血管动脉粥样硬化程度较重等有关[16-17]。与AFECI组患者相比，ARCI组患者发病前mRS评分、入院NIHSS评分及发病后卒中相关性肺炎和需要肠外营养比例均较高。分析可能与该类患者发病前多伴有神经系统并发症及功能独立性较差有关，进而使患者发病后存在更为严重的神经功能障碍和较高的并发症风险[8，18]。本研究结果显示，两组患者吸烟和血脂指标差异有统计学意义，可能与患者年龄特点有关，如老年患者控烟率较高、吸烟率较低及血脂治疗率较高等[15，19]。

ARCI患者具有较高的卒中复发率，卒中复发风险也显著升高。既往研究显示ARCI患者1年复发率为8.0%～15.6%，卒中复发风险升高1.3～2.5倍[13，18，20]。本研究结果显示，ARCI组患者的1年卒中复发率为8.1%；校正相关变量后，ARCI组患者1年卒中复发风险是AFECI组的1.62倍。由于卒中复发可能在某种程度上反映了卒中二级预防的失败[13]，因此，对于个体患者卒中病因的诊断及针对不同病因的二级预防至关重要。

ARCI患者预后较差，但较少有研究评估其预后不良的风险程度。研究显示仅有30%ARCI患者1年内功能恢复良好，5年内约有50%患者仍存有残疾，其中14%患者需要长期护理[21-22]。一项法国卒中登记研究显示，ARCI患者1年预后不良风险是AFECI患者的5.06倍[23]。本研究结果显示ARCI组患者的1年预后不良率为28.2%；多因素logistic回归分析结果显示ARCI组1年预后不良风险是AFECI组的1.40倍。该结果可能归因于反复卒中后病变累积、神经功能代偿潜能受到限制、更易合并并发症等因素[12，24]。因此，尽早评估卒中患者神经功能缺损程度，并进行早期功能康复介入对改善预后有积极意义[22]。

ARCI患者的死亡率和死亡风险也显著升高。北都柏林人群卒中研究表明ARCI患者29 d至2年死亡率高于AFECI患者（32.9%vs20.8%）[5]。一项挪威卒中登记研究报道，ARCI患者在1～5年内死亡风险是AFECI患者的2.5倍[24]。本研究结果显示ARCI组患者的1年死亡率为11.0%，1年死亡风险是AFECI组患者的1.51倍。分析结果可能与该类患者年龄较高、发病前mRS评分较高、入院神经功能缺损严重及并发症较多等因素有关[18]。提示临床医师重视ARCI患者的神经功能缺损评估和并发症防治，有助于降低死亡风险。

综上所述，本研究首次就西安地区ARCI患者的临床特征及1年预后进行了较大样本量、多中心的临床观察性研究。结果提示临床医师需重视卒中患者病因的筛查，加强部分卒中危险因素（特别是区域内高血压、糖尿病、高脂血症及周围血管病等）的防控，以期降低区域内ARCI患者的不良预后风险。本研究还存在一定局限性，如随访时间较短，未纳入二级医院和社区医院患者，未纳入ARCI患者卒中复发次数、卒中病因分型及用药信息等，这些均可能使研究结果产生偏倚，后期卒中登记研究还需进一步完善和分析。

【点睛】本研究基于西安卒中登记研究，结果显示西安地区ARCI患者的1年卒中复发、预后不良及死亡风险均较高，提示临床医师需重视卒中病因的筛查和防治，以降低该类患者的不良预后风险。