海绵窦区自发性硬脑膜动静脉瘘血管内治疗研究

赵尚峰，王卫，梁熙虹，张家亮，孙思，宋贵东，康军

海绵窦区硬脑膜动静脉瘘（cavernous sinus dural arteriovenous fistula，CSDAVF）是指颈内或者颈外动脉的硬脑膜分支与同侧海绵窦内的静脉形成的异常交通[1-2]。海绵窦结构复杂，CSDAVF引起的血流动力学改变可造成静脉窦压力增高，导致静脉窦内神经和血管等组织受压产生相应的临床症状。CSDAVF的临床表现多样且缺乏特异性，临床易漏诊和误诊，延误治疗。本研究回顾性分析CSDAVF患者的临床特点和血管内介入治疗的效果，以期为CSDAVF的诊疗提供经验。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性纳入2017年9月-2020年1月首都医科大学附属北京同仁医院神经外科连续收治的CSDAVF患者的病历资料。纳入标准：①年龄≥18岁；②有CSDAVF常见的临床症状，经DSA检查确诊为CSDAVF；③自发性CSDAVF；④进行了针对CSDAVF的血管内治疗；⑤病例资料齐全且完成1年随访。排除标准：①合并其他血管性疾病以及占位性疾病；②既往有颅面部外伤病史；③术后即刻、1年复查时的DSA检查结果缺失。

1.2 基线资料收集 收集患者年龄、性别等一般资料，高血压、缺血性卒中、脑出血等心脑血管病史资料；收集患者的首诊症状、CT和MRI等影像学检查结果、DSA结果、介入治疗的栓塞途径和材料等临床资料。

根据DSA结果，按照Barrow分类对CSDAVF进行分型。A型：颈内动脉与海绵窦相交通；B型：颈内动脉分支与海绵窦相交通；C型：颈外动脉分支与海绵窦相交通；D型：颈内和颈外动脉都通过脑膜支与海绵窦相交通[3]。

1.3 手术方法 根据海绵窦瘘口位置和引流静脉的情况，特别是与面静脉、眼静脉和岩上窦的关系，决定是否选用经静脉入路；评估供血动脉的数量以及通畅程度决定是否选用经动脉入路。

经静脉入路栓塞治疗：全身麻醉下采用Seldinger技术穿刺左侧股动脉，5F造影导管超选进入瘘口的主要供血动脉，观察供血情况，并穿刺右侧股静脉置鞘，经Envoy 6F指引导管将Echelon微导管超选经颈内静脉-岩下窦-眼静脉途径或颈外静脉-面静脉-眼静脉途径至瘘口处，将可解脱弹簧圈EV3置入瘘口处，降低瘘口处的血流速度后，用生理盐水和二甲基亚砜冲洗微导管，缓慢注入Onyx胶进行栓塞。

经动脉入路栓塞治疗：全身麻醉下经Envoy 6F指引导管将Marathon微导管超选经供血动脉进入瘘口处，用生理盐水及二甲基亚砜冲洗微导管，缓慢注入Onyx胶进行栓塞。

1.4 疗效评估和随访 术后即刻行DSA检查确定栓塞程度；术后1年门诊随访，行DSA检查评估栓塞程度，并评估临床预后。栓塞程度分为①完全栓塞：病变完全消失；②次全栓塞：残存瘘口较小，窦口的血流速度减慢；③部分栓塞：残存瘘口较大，窦口的血流速度较前无明显变化[4]。术后1年临床预后分为，①治愈：症状完全消失；②好转：症状和体征较入院时好转；③无效：症状和体征较入院时无变化、加重或出现新的症状。比较动脉和静脉入路术后即刻和1年动静脉瘘栓塞程度以及患者1年临床预后情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行数据分析。计量资料用M（P25～P75）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料用率（%）表示，组间比较采用χ2检验；等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料和临床症状 研究共纳入25例符合标准的CSDAVF患者。其中男性10例（40.0%），女性15例（60.0%），年龄21～72岁。首诊症状为眼球结膜充血17例（68.0%），其中11例（44.0%）伴有结膜水肿，11例（44.0%）伴有眼球突出；复视4例（16.0%），头痛2例（8.0%），耳鸣2例（8.0%）。动静脉瘘位于左侧9例（36.0%），右侧14例（56.0%），双侧2例（8.0%）。

2.2 影像学检查 25例CSDAVF患者中，17例（68.0%）行MRI或者MRA检查发现海绵窦增宽并伴有同侧眼上静脉增粗；8例（32.0%）行CTA检查发现动脉期病变侧海绵窦区显影提前，并可见异常血管团影。所有患者治疗前均行DSA检查，明确诊断并进一步了解瘘口位置、血流情况以及供血动脉和引流静脉的情况。Barrow分类B型6例（24.0%），C型10（40.0%），D型9例（36.0%）。

2.3 介入栓塞治疗和随访结果 6例（24.0%）患者采用单纯Onyx胶栓塞，19例（76.0%）患者采用Onyx胶联合弹簧圈治疗。术后即刻DSA显示19例（76.0%）完全栓塞，4例（16.0%）次全栓塞，2例（8.0%）部分栓塞。1例（4.0%）术后1 d出现少量蛛网膜下腔出血，1例（4.0%）术后3 d出现额叶脑内少量血肿，均经保守治疗后治愈出院。

术后1年随访，DSA显示17例（68.0%）完全栓塞，6例（24.0%）次全栓塞，2例（8.0%）部分栓塞；17例（68.0%）治愈，7例（28.0%）好转，1例（4.0%）无效。

2.4 静脉入路组与动脉入路组疗效和预后比较采用静脉入路进行血管内治疗者17例，动脉入路者8例，两组年龄、性别、病变侧、病程、心脑血管病史差异无统计学意义（表1）。动脉入路和静脉入路组术后即刻和1年随访的栓塞程度差异无统计学意义，1年临床预后差异也无统计学意义（表2）。

表1 静脉入路组和动脉入路组一般资料比较

表2 静脉入路组和动脉入路组结局指标比较

3 讨论

硬脑膜动静脉瘘是颅内动脉和静脉窦之间的异常交通，其瘘口可发生于硬脑膜的任何区域，常见部位有乙状窦、海绵窦、横窦等。其中，海绵窦是颅内硬脑膜动静脉瘘的第二好发部位，占颅内动静脉瘘的10%～15%[5-6]。目前，CSDAVF的发生机制尚不明确，有研究者认为，成人自发性CSDAVF的发病可能与肥胖、体内雌激素水平变化、静脉窦栓塞及颅内压增高、血管结构发育不良等有关[7-8]。本研究中，男性10例，女性15例，符合CSDAVF多见于女性的特点，女性发病率高可能与体内雌激素水平变化有关。

CSDAVF的临床表现多样且缺乏特异性，其临床表现除与瘘口的大小和血流量有关外，静脉引流方向和部位也是重要的影响因素。大多数CSDAVF的动脉血进入海绵窦后通过眼上静脉进入眼眶，导致眼眶静脉回流障碍，可出现眼球突出、球结膜出血水肿等眼部表现，易被误诊为结膜炎[9-10]。另外，动脉血进入海绵窦导致窦内压力增高，可以直接压迫海绵窦内的颅神经（第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经及第Ⅴ颅神经眼支和上颌支），引起头痛、复视、眼球活动受限及面部疼痛麻木等症状[11-12]。本组病例中，患者主要以眼部症状为首发症状，眼上静脉回流障碍导致眼球结膜充血17例（68.0%），神经受压引起复视4例（16.0%）。在疾病早期，由于瘘口较小，眼上静脉轻度回流异常，可仅表现为反复发作的球结膜充血，极易被误诊和漏诊。对于该类患者，应高度警惕CSDAVF存在的可能。MRA或者CTA是目前常用的早期筛查CSDAVF的影像学诊断方法，其主要表现为眼上静脉增粗、眼外肌增粗、海绵窦增宽或伴有团雾状血管影等征象，但MRA和CTA检查的漏诊率可高达46.2%[13]。因此，对于高度怀疑CSDAVF的患者，仍需进行DSA检查进行确诊。

对CSDAVF的治疗主要是封闭瘘口，阻止动脉血通过瘘口进入海绵窦，降低海绵窦压力和静脉的回流压力，从而改善症状，防止脑血管意外。与传统开颅手术比较，由于微创、栓塞率高和较好的安全性，介入栓塞治疗已经成为治疗CSDAVF的主要方式，其术式包括经动脉入路和经静脉入路两种栓塞方式[14-17]。经动脉入路虽然操作简单，导管易到达瘘口，但由于CSDAVF可能有多支供血动脉，且部分血管纤细扭曲，难以达到完全闭塞的目的。另外，动脉的闭塞有可能导致分支血流反流至颈内动脉，引起血管意外。静脉入路在直接栓塞静脉窦和引流静脉的同时，不会引起颈内动脉的血流动力学变化，故颈静脉入路相对安全。

栓塞途径的选择是影响CSDAVF栓塞治疗疗效的重要因素。根据本组患者的治疗经验，建议如果CSDAVF仅由粗大的颈外动脉分支供血，且血管条件能够保证导管顺利到达瘘口，则优先选择经动脉入路。对于伴有健侧静脉窦狭窄或闭塞的患者，也尽量选择颈动脉入路以减少对静脉窦的干扰。但对于多支动脉供血，特别是大的颈内动脉分支供血，介入治疗不能完全闭塞所有的动脉血流时，则考虑经静脉入路。同时经静脉入路也被作为动脉栓塞不全时补救栓塞的重要手段[18-19]。经静脉入路可选面静脉-眼上静脉、岩上窦/岩下窦、下颌静脉-翼丛等途径入路[8]。岩下窦-海绵窦的路径最短，且岩下窦壁较坚韧，必要时可辅助球囊扩张，安全性高。近年来，经岩下窦-海绵窦入路已经被证明有较高的栓塞成功率，且并发症发生率低，已成为经静脉入路治疗CSDAVF时的首选治疗方法[20-21]。

目前CSDAVF血管内治疗常用的栓塞材料主要是Onyx胶和弹簧圈。Onyx胶是一种由乙烯醇共聚物、二甲基亚砜和钽组成的非黏性液体栓塞剂。与早期的液体栓塞剂α-氰基丙烯酸正丁酯相比，Onyx胶黏性小且聚合慢，可反复分次注射，可控性好。Onyx栓塞剂的内层固化较晚，其内层具有一定的流动性，能够反复缓慢注射以使栓塞剂充分地弥散，达到完全栓塞的目的[22]。单纯使用弹簧圈在海绵窦内很难形成致密栓塞，容易导致海绵窦内走行神经的损伤，而且使用弹簧圈数量大、费用高，故弹簧圈联合Onyx胶成为目前治疗CSDAVF的首选治疗方案[23-24]。在临床治疗中，对于血流量大的瘘口，可先解脱弹簧圈，适当栓塞海绵窦，以降低血流量和流速，并为Onyx胶注射提供支撑，且有利于Onyx胶的渗透，然后经微导管缓慢分次注射Onyx胶，动态造影确定栓塞程度，直至窦口消失。本研究中，19例弹簧圈联合Onyx胶栓塞治疗的患者中，完全栓塞率为78.9%（15/19），平均使用4个弹簧圈和1.5 mL Onyx胶，进一步证明其治疗的优势。

本研究为回顾性分析，病例数较少，主要采用描述性分析；因每组例数均较少，故经动脉入路和经静脉入路患者一般资料和疗效的比较可能存在偏倚，尚需更大样本的前瞻性研究进一步探索和验证。

【点睛】本研究回顾性分析连续25例CSDAVF患者的资料，结果显示介入治疗对动静脉瘘的栓塞效果较好，经静脉入路和经动脉入路治疗方式的栓塞效果和患者1年临床预后效果相似。