无症状大脑中动脉闭塞的临床研究

李如娟，马晓丹，杨川，马晓辉，杨金波

大脑中动脉是缺血性脑血管病最常见的责任血管，其严重狭窄或闭塞所致脑梗死多病情重，病死率高[1-5]。随着影像学技术的进步，研究者发现并非所有大脑中动脉闭塞都可以导致其供血区脑梗死，无症状大脑中动脉闭塞的病例逐渐被报道[6-10]。本研究回顾性分析无症状大脑中动脉闭塞患者的临床和影像学资料，并结合文献进行复习，以提高临床对无症状大脑中动脉闭塞的认识。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析邢台市第九医院神经内科2016年1月-2019年1月连续收治的患者。入组标准：①年龄＞18岁；②完成头颅MRI和MRA检查；③MRA显示大脑中动脉闭塞（M1起始段血流信号消失）；④临床无大脑中动脉闭塞对应的神经系统症状。排除标准：①恶性肿瘤、严重肝脏和肾脏功能不全；②颈内动脉闭塞和（或）Willis’环前的动脉闭塞、烟雾病；③MRA影像结果缺失或质量欠佳，不能有效评价。

1.2 研究方法 头颅MRI/MRA采用美国GE公司SignaHDXT 1.5T磁共振扫描仪和8NV头颈线圈。采集T1WI、T2WI、FLAIR等序列结果。使用3D-TOF序列进行MRA扫描。由两个中级以上职称的影像科医师分别对MRI和MRA进行盲法阅片，意见有分歧时由更高年资医师进行判断。由神经科医师对大脑中动脉闭塞与临床表现的关系进行判断，确认患者是否有大脑中动脉闭塞相应的神经系统症状。

收集患者的年龄、性别等基础信息，血管危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、吸烟等），入院时血压，入院第2天空腹静脉血检查结果，包括血脂、血糖、Hcy、糖化血红蛋白等指标水平。

医院随访中心对所有患者进行常规电话随访，对确定为无症状大脑中动脉闭塞的患者进行专科门诊复查，记录有无新发脑梗死，特别是闭塞血管供血区域的梗死。

1.3 统计学方法 本研究对数据采用描述性方法，用SPSS 13.0软件进行统计学处理，计量资料用表示，计数资料采用率（%）表示。

2 结果

2.1 一般资料 研究共筛查进行了头颅MRA检查的患者3967例，发现无症状大脑中动脉闭塞者23例（0.58%）。无症状大脑中动脉闭塞者年龄范围34～80岁，平均61.2±11.2岁；男性14例（60.87%），女性9例（39.13%）；高血压14例（60.87%）、高脂血症12例（52.17%）、脑梗死病史6例（26.09%）、高同型半胱氨酸血症8例（34.78%）、糖尿病6例（26.09%）、吸烟4例（17.39%）；入院时收缩压152.13±23.01 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒张压90.87±10.14 mm Hg；入院第2天血液检查结果：TG 1.68±0.79 mmol/L，HDL-C 1.35±0.40 mmol/L，LDL-C 3.03±1.06 mmol/L，糖化血红蛋白（6.64±1.44）%，Hcy 16.48±9.29 μmol/L。

有脑梗死病史的6例患者中2例为对侧半球梗死，其中1例一年前以脑梗死住院，检查发现大脑中动脉狭窄伴缺血性病灶，1年后随访发现原狭窄的大脑中动脉闭塞，但无相应的新的脑梗死症状；2例小脑梗死；2例脑干梗死。

2.2 临床和影像学特点 23例无症状性大脑中动脉闭塞患者中有20例（86.96%）为单侧闭塞，其中10例（43.48%）为左侧闭塞，10例（43.48%）为右侧闭塞，3例（13.04%）为双侧闭塞。14例（60.87%）因头昏等非特异性症状就诊，经头颅MRA检查发现大脑中动脉闭塞，其中1例头颅MRI显示有闭塞血管对侧新发脑梗死；5例（21.74%）以肢体无力症状就诊，其中2例头颅MRI和MRA检查发现一侧无症状性大脑中动脉闭塞，对侧半球新发脑梗死；4例分别以头痛、言语障碍、行走不稳、饮水呛咳等症状就诊，头颅MRA发现陈旧性小脑或脑干梗死灶，同时发现无症状性大脑中动脉闭塞。该组患者的具体信息见表1，典型患者的头颅MRA检查结果见图1～图2。

表1 无症状大脑中动脉闭塞患者临床资料

对23例患者进行了3个月～3年不等的专科门诊和电话随访，随访期间患者无死亡及闭塞血管供血区域的脑梗死，除2例脑干梗死患者mRS评分为3分外，其他患者mRS评分均为0分。

3 讨论

大脑中动脉是大脑半球和基底节区的主要供血动脉，大脑中动脉起始部的闭塞会导致偏身瘫痪、偏身感觉异常或偏盲等典型的脑梗死症状[1，11-13]。然而，随着影像学检查在临床的普及，陆续发现少数大脑中动脉闭塞的患者并没有相应的脑梗死症状[7-9]。尤其是随着高场强MRI的应用，越来越多的无症状大脑中动脉闭塞者被发现[14-15]。一组对1440例MRA的研究发现，无症状大脑中动脉狭窄的患病率为2.0%，该研究认为无症状大脑中动脉狭窄是症状性动脉狭窄的危险因素[16]。本组3967例头颅MRI/MRA资料中发现23例无症状大脑中动脉闭塞，检出率为0.57%，其中1例是由症状性狭窄1年后发展为无症状闭塞。

有研究发现，脑组织是否发生缺血坏死，一方面与脑组织血流下降程度和缺血时间有关，另一方面还与脑的侧支循环有关[17-19]。尤其是Willis’环以前的闭塞，可以有多种侧支循环途径代偿[17]。本组研究除外了Willis’环以前的闭塞，探讨除已知颅内外侧支循环途径外的其他颅内的代偿。近年研究发现侧支循环尤其是软脑膜侧支吻合的优劣是判断脑梗死预后的重要指标[20-23]。有研究者应用7T MRI对无症状大脑中动脉狭窄闭塞患者的血流进行研究发现，大脑前动脉和大脑后动脉可通过皮层软脑膜侧支循环向缺血区域进行代偿，作者认为，软脑膜侧支吻合是大脑中动脉闭塞却并无临床症状的重要因素[13]。

既往认为大脑中动脉的中央支，尤其是豆纹动脉是终末动脉，其间吻合支稀疏，当其本身闭塞或主干动脉闭塞时易发生脑梗死[24-25]。豆纹动脉是大脑中动脉供应基底节区及其重要核团的主要分支，其90%的分支是由大脑中动脉M1段发出，因此，M1段的闭塞势必影响豆纹动脉的血液供应[26-27]。本组23例大脑中动脉闭塞都发生在主干起始部，豆纹动脉也会受到影响，然而这些患者并没有相对应的临床症状，影像学检查也没有发现缺血灶。近年来有研究发现在闭塞的大脑中动脉周围有微血管生成，并且动脉狭窄越严重微血流现象越明显，研究者认为这是大脑中动脉慢性闭塞导致的新生血管网络形成[6，28]。有研究者应用高分辨率MRI对动脉粥样硬化性大脑中动脉狭窄的患者进行检查，发现狭窄越严重，微血管生成越明显[6，29]。在一组对动脉粥样硬化性大脑中动脉闭塞的高分辨MRI研究中发现，28例无症状大脑中动脉闭塞患者中有20例存在深部侧支血流信号，新生血管网络的发现率高达71%，明显高于有症状的大脑中动脉狭窄者，提示新生血管形成和侧支循环可能与无症状大脑中动脉闭塞相关。

本研究结果显示，与症状性动脉粥样硬化性颅内血管闭塞相比，无症状大脑中动脉闭塞是一种少见的临床现象。但该现象的存在提示脑内循环代偿具有非常大的潜能，无症状大脑中动脉闭塞是颇具临床意义的研究课题。如何促进侧支循环的建立可能成为将来缺血性脑血管病防治的新方向。

本研究为单中心回顾性研究，获得的无症状性大脑中动脉闭塞的样本量比较小；另外，本研究所应用的影像学检查设备分辨率较低，未对患者血管闭塞侧侧支循环的建立情况进行分析，更高场强及更新的MRI序列能精准地显示闭塞血管的细节、脑组织灌注情况及侧支循环的建立情况，相信随着MRI技术的发展，未来对无症状大脑中动脉闭塞的探索会更加深入。

【点睛】本研究通过对3967例住院患者的头颅MRA检查结果进行回顾，发现无症状性大脑中动脉闭塞的检出率为0.58%，患者多数存在血管危险因素，多为单侧血管闭塞，随访期间此类患者均未发生闭塞血管供血区的梗死。