睡眠时长和睡眠质量与卒中后抑郁状态的关系研究

王雪，余苹，陈天勇

卒中后抑郁状态是卒中患者常见的情感和心理障碍，研究显示卒中后第1年抑郁状态发生率高达30%，严重影响患者认知功能、躯体功能的恢复和生活质量，甚至增加患者死亡率[1-2]。卒中后抑郁的发生机制复杂，受生物学、社会心理学等多种因素影响。研究显示，生活质量差、睡眠质量差、社会支持度低、认知障碍、功能障碍、高龄、女性、重度抑郁史等都是卒中后抑郁的潜在危险因素[3]。睡眠时长和睡眠质量与卒中后抑郁状态的关系受到越来越多的关注[4-8]。多项前瞻性研究结果显示睡眠质量差会显著增加卒中后抑郁状态的风险[5-6]，但睡眠时长与卒中后抑郁状态的关系却存在较大争议，尤其是睡眠时间延长与卒中后抑郁状态的关系。有研究显示睡眠时间延长会增加卒中后抑郁状态的发生风险[7]，也有研究显示睡眠时间延长与卒中后抑郁状态之间无明显相关性[8]。同时这些研究在探讨睡眠时长与卒中后抑郁状态的关系时，未将睡眠质量作为混杂因素。基于以上考虑，本研究拟探讨睡眠时长和睡眠质量与卒中后抑郁状态之间的关系，为卒中后抑郁状态的防治提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 前瞻性连续纳入2017年7月-2019年5月在天津医科大学总医院神经内科住院的卒中患者为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁；②缺血性卒中或出血性卒中，符合第四届脑血管病学术会议通过的卒中诊断标准[9]，经头颅CT或MRI证实；③首次卒中；④生命体征平稳，意识清楚，能配合医师完成指令；⑤既往无精神疾病史，未服用精神科和神经科药物。排除标准：严重的认知障碍、失语、失聪及意识障碍（GCS＜15分）。本研究已获天津医科大学总医院伦理委员会批准，所有受试者均自愿参与本研究并签署知情同意书。

1.2 数据采集 自制一般资料调查问卷。具体包括：①受试者的人口学信息（性别、年龄、婚姻状况和文化程度）；②BMI；③日常活动水平，采用国际体力活动问卷（international physical activity questionnaire，IPAQ）进行评估[10]，按照IPAQ计算标准，低强度活动（如步行）、中等强度活动（如搬举轻物、骑自行车、打太极拳等）和高强度活动（如搬举重物、跑步、干农活等）的代谢当量（metabolic equivalent，MET）赋值分别为3.3、4.0和8.0，受试者过去一周内锻炼水平（MET-min）=3.3×低强度活动天数（d）×每天持续时间（min）+4.0×中等强度活动天数（d）×每天持续时间（min）+8.0×高强度活动天数（d）×每天持续时间（min）；④其他，包括吸烟史（累计或连续吸烟时间≥6个月）、酗酒史（每日摄入乙醇量≥80 g，饮酒频率≥3次/周，连续>1年）和疾病史（有糖尿病、高血压、高脂血症、心脏病任意一种）等。

卒中后抑郁状态采用抑郁自评量表（selfrating depression scale，SDS）和17项汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale-17，HAMD-17）评定，对于文盲受试者可由测试人员采用面对面问答的形式协助填写。

睡眠行为评估由经过系统培训的研究人员完成。睡眠时长评估：询问受试者过去一个月通常的入睡时间和起床时间，计算睡眠时长。按睡眠时长分为5组：＜7 h、7～＜8 h、8～＜9 h、9～＜10 h和≥10 h组。睡眠质量评估：询问受试者过去一个月主观的睡眠质量，分为好、一般和差三级。

1.3 分组和数据比较 先采用SDS对患者进行评定，如受试者SDS总分≥30分，再采用HAMD-17进行评定，HAMD-17评分≥8分为抑郁状态[11]。按此标准，将入组受试者分为抑郁状态组和非抑郁状态组，比较两组一般资料、睡眠质量和睡眠时长的差异。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计数资料以例数（率）表示，两组间单因素分析采用χ2检验；多因素分析以卒中后抑郁状态为因变量、以纳入单因素分析的所有指标为自变量进行logistic回归分析，计算各个自变量指标的OR值和95%CI。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析 最终纳入836例卒中患者；男性388例（46.4%），女性448例（53.6%）；平均年龄56.3±8.3岁，≥60岁者232例（27.8%）；文化程度为文盲者355例（42.5%）；缺血性卒中719例（86.0%），出血性卒中117例（14.0%）；抑郁状态组453例（54.2%），非抑郁状态组383例（45.8%）。睡眠时长<7 h、7～＜8 h、8～＜9 h、9～＜10 h和≥10 h组的抑郁状态检出率分别为57.4%（39/68）、50.8%（63/124）、51.3%（142/277）、54.8%（121/221）、60.3%（88/146）。抑郁状态组的睡眠质量较非抑郁状态组差，差异有统计学意义，但两组的睡眠时长差异无统计学意义。此外，与非抑郁状态组比较，抑郁状态组的IPAQ评分更低，女性比例更高，有疾病史者比例更高，差异有统计学意义（表1）。

表1 非抑郁状态组和抑郁状态组受试者一般资料和睡眠状态比较[单位：例（%）]

2.2 多因素分析 logistic回归分析结果显示，在调整其他混杂因素的影响后，睡眠质量仍是卒中后抑郁状态的独立影响因素，睡眠质量一般和睡眠质量差的受试者出现抑郁状态的风险分别是睡眠质量好者的1.729倍和1.817倍。IPAQ评分也是卒中后抑郁状态的独立影响因素，低强度活动和中等强度活动的患者出现抑郁状态的风险分别是高强度活动者的1.890倍和2.513倍。此外，有疾病史、初中及以上文化程度、BMI过低也是卒中后抑郁状态的危险因素（表2）。

表2 卒中后抑郁状态影响因素的logistic回归分析

3 讨论

卒中后抑郁状态患者临床表现为情绪低落、兴趣减退、自责、绝望等一系列症状，严重影响患者的日常生活质量，甚至会增加患者的死亡率。关于卒中后抑郁状态的检出率，以往研究报道差异较大，从20%～79%不等，但多集中在40%～50%[12]。本研究卒中后抑郁状态的检出率为54.2%，属于较高的水平。该领域普遍存在将“卒中后抑郁状态”与“卒中后抑郁障碍”混用的情况，较高的检出率可能大多归因于“卒中后抑郁状态”。抑郁状态的严重程度相对较轻，还未达到抑郁障碍诊断标准的，在人群中的比例往往更高，研究表明老年人群中抑郁状态的检出率约为40%[13-14]。本研究的受试者均为卒中患者，老年人比例为27.8%，54.2%的抑郁状态检出率应属合理范围。

研究结果显示，睡眠时长与卒中后抑郁状态有一定关系，具体表现为睡眠时长过长（≥10 h）或过短（＜7 h）者卒中后抑郁状态检出率更高，而睡眠时长适中（7～9 h）者卒中后抑郁状态检出率相对较低，即睡眠时长与卒中后抑郁状态检出率呈U型关系，但差异无统计学意义。以往关于睡眠时长与卒中后抑郁状态关系的研究很少，Dong等[15]对1369例卒中患者进行研究发现，睡眠时长<6 h者较睡眠时长7～8 h者卒中后抑郁的风险显著增加（OR2.27）。对非卒中人群的研究也显示，睡眠时间短是抑郁状态的高危因素[16-17]。本研究虽然样本量较大（836例），但睡眠时长<6 h者例数太少（仅17例，2.0%），未能单独作为一组进行分析。综上所述，睡眠时长与卒中后抑郁状态的关系仍有待进一步研究。

研究结果显示，睡眠质量差者卒中后抑郁状态的发病风险显著增加（OR1.817），这与既往研究结果一致[5-6]，表明睡眠质量与卒中后抑郁状态密切相关，原因可能是睡眠质量能够较好地反映卒中患者的整体恢复情况。睡眠质量是衡量人体自身健康状况的良好指标之一，充足的睡眠是身体健康的保证，影响人的认知功能、生理过程、情绪调节、身体发育和生活质量等多个方面[4]。因此，在卒中后抑郁患者的治疗方案中经常将抑郁和失眠同时作为干预目标[18]。此外，本研究还发现卒中患者的日常活动水平（用IPAQ评估）低是卒中后抑郁状态的高危因素。既往研究也提示，较低的日常活动水平与卒中患者日常活动能力恢复不良有关，而日常活动能力恢复不良是卒中后抑郁最重要的预测因素[19]。综上所述，睡眠质量和日常活动水平可能是卒中后抑郁状态的重要预测因素，在卒中后抑郁的防治工作中需要加以重视。

本研究对睡眠行为的评估均采用患者自评的方式，具有一定的局限性。如应用匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）量表对受试者的睡眠质量进行评估，结果会更加准确。但由于本研究受试者中文化程度为文盲者比例较高（42.5%），而文化程度低的受试者通常难以理解并独立完成整套PSQI量表。既往也有研究采用主观自评方式对受试者的睡眠时长和睡眠质量进行评估[20-21]，这样的评估方式对样本量较大、文化程度较低的受试群体具有较好的适用性。此外，本研究仅探讨了睡眠行为对卒中后抑郁状态的影响，而卒中后抑郁的影响因素很多，相关机制也较复杂[22]，有待今后研究进一步揭示。

【点睛】本研究前瞻性研究836例卒中患者发现，卒中后抑郁状态的发生率较高，睡眠质量是卒中后抑郁状态的独立预测因素，但睡眠时长与卒中后抑郁状态的关系有待进一步研究。