关节置换与内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折的比较

雷洲洋，秦忠堂，李军民*，肖甲宇，贾 福，张仲子，杨正宗

［1.昆明医科大学附属延安医院（昆明市延安医院）骨科，云南昆明650051；2.云南省砚山县人民医院骨科，云南文山，663100］

随着老年人口的逐年增加，股骨粗隆间骨折发病率呈现逐渐上升趋势［1］。外科手术治疗能使患者及早开始功能锻炼、减少并发症和死亡率，已经逐渐成为首选治疗方法［2］。但对于手术方式的选择，目前尚无共识。大多学者认为对于高龄股骨粗隆间骨折的手术治疗方法应首选股骨近端抗旋转髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation,PFNA）［3］。然而，有许多文献报道将髋关节置换术（hip arthroplasty,HA）作为治疗高龄股骨粗隆间骨折的首选治疗方法［4，5］。近年来，随着人工关节置换技术的发展，越来越多的学者主张应用非水泥股骨假体柄人工髋关节置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折，并且取得了满意的临床疗效［6，7］。本研究回顾性分析2017年7月—2018年12月诊治的120例高龄股骨粗隆间骨折，分别采用关节置换与内固定治疗，比较两种手术方法的治疗效果，为临床治疗的选择提供参考，报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）年龄75周岁及以上；（2）同时伴有重度骨质疏松症；（3）患者伤前具有一定的行走能力及正常生活能力；（4）病史明确及术前X线片符合股骨粗隆间不稳定骨折诊断标准（Evans-Jensen分型Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型）；（5）自愿接受手术治疗，无手术绝对禁忌证。

排除标准：（1）合并严重基础疾病无法耐受手术者；（2）合并精神障碍的患者；（3）病例资料随访不完整者。

1.2 一般资料

2017年7月—2018年12月，120例高龄股骨粗隆骨折患者符合上述标准，纳入本研究。依据术前医患沟通结果，将患者分为两组。其中，60例接受HA手术（置换组），另外60例采用闭合复位PFNA内固定（固定组）。两组患者术前资料见表1。两组在年龄、性别、损伤至手术时间、BMI指数、侧别的比较差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究获得医院伦理委员会批准，所有纳入研究患者术前均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料与比较

1.3 手术方法

置换组：对于Dorr B型股骨髓腔、骨折远端仅波及至小粗隆的股骨粗隆间骨折患者，选择传统常规股骨假体柄共36例；对于Dorr B型股骨髓腔、骨折远端超过小粗隆以下或伴局部股骨距缺损的股骨粗隆间骨折患者，选择加长生物型股骨假体柄共16例；对于Dorr C型股骨髓腔、骨折粉碎较严重伴有骨质缺损的股骨粗隆间骨折患者，选择柱状粗大的Wag⁃ner股骨假体柄共8例。行双动人工股骨头置换48例，全髋关节置换12例。腰硬膜外联合麻醉，取患者健侧卧位，以改良后外侧入路。行股骨颈截骨并取出股骨头。在股骨近端开口并依次扩髓，安装合适的股骨柄头颈试模，测试前倾角、偏心距、肢体长度和关节松紧度，满意后，选择相应的非水泥股骨假体柄。以假体柄为支撑尽量将大、小粗隆骨折复位至解剖位置，游离的小粗隆可用不锈钢丝环扎固定；大粗隆骨折采用克氏针张力带钢丝或可吸收缝线固定，冲洗切口、放置负压引流管，通过打孔穿线方式将外旋肌和四方形关节囊瓣缝回股骨原位，逐层缝合关闭切口。

固定组：腰硬膜外联合麻醉，患者仰卧位于牵引床上，C形臂X线机透视下行闭合牵引复位。以大粗隆顶点为中心作一约3～5 cm纵行切口，于大粗隆顶点稍前处钻孔，置入导针、扩髓，插入合适的PFNA主钉，调整主钉位置透视满意后插入导针，置入螺旋刀片及远端螺钉，安装尾帽，透视确认骨折断端复位满意及PFNA固定在位后，冲洗切口、放置负压引流管，逐层缝合关闭切口。

两组患者术后均常规使用抗生素预防感染，镇痛药物对症治疗，并常规应用低分子肝素预防深静脉血栓形成。

1.4 评价指标

记录两组患者围手术期资料。采用下地行走时间、完全负重活动时间、疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、髋关节功能Harris评分评价临床结果。行影像学检查，置换组按照Engh固定/稳定标准评估股骨假体柄生物固定情况［8］；固定组评价骨折复位、愈合及内固定物变化情况。

1.5 统计学方法

使用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析。计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验，组内不同随访时间点比较采用单因素方差分析。计数资料采用x2检验进行分析，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况

全部120例患者均顺利完成手术，术中均未发生血管神经损伤等术中并发症。两组患者围手术期资料见表2，固定组在手术时间、术中出血量、切口长度、术后引流量均显著优于置换组（P<0.05）；而置换组术中透视次数、住院时间少于固定组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后切口均愈合良好，无切口感染；两组患者围手术期均未发生症状性血栓、严重心脑事件、死亡等严重并发症。置换组2例术后早期出现肺部感染，经抗感染治疗后痊愈，3例术后大腿痛明显，经镇痛药物治疗后症状明显缓解；固定组3例术后早期出现肺部感染，经抗感染治疗后痊愈，2例术后大腿痛明显，经镇痛药物治疗后症状明显缓解。

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

images/BZ_24_1292_381_1604_447.pngimages/BZ_24_1604_381_1874_447.pngimages/BZ_24_1874_381_2131_447.pngimages/BZ_24_2131_381_2275_447.pngimages/BZ_24_1292_514_1604_580.pngimages/BZ_24_1604_514_1874_580.pngimages/BZ_24_1874_514_2131_580.pngimages/BZ_24_2131_514_2275_580.pngimages/BZ_24_1292_646_1604_713.pngimages/BZ_24_1604_646_1874_713.pngimages/BZ_24_1874_646_2131_713.pngimages/BZ_24_2131_646_2275_713.pngimages/BZ_24_1292_779_1604_845.png手术时间（min）切口长度（cm）术后引流量（ml）images/BZ_24_1604_779_1874_845.png55.45±10.35 13.42±1.82 219.25±20.44images/BZ_24_1874_779_2131_845.png51.77±3.71 5.65±1.40 136.75±20.10images/BZ_24_2131_779_2275_845.png0.011<0.001<0.001

2.2 随访结果

两组患者随访12-36个月，平均（20.01±6.76）个月。随访期间固定组1例发生内固定松动，1例出现股骨头切割，2例内固定失败，均行人工全髋关节置换翻修术；置换组无再次翻修术者。两组病例均未发生死亡情况。

两组患者随访资料见表3。置换组术后下地行走时间及完全负重活动时间均显著早于固定组（P<0.05）。随时间推移，两组患者VAS评分均显著减少（P<0.05），而Harris评分均显著增加（P<0.05）。术后1个月，固定组VAS评分显著小于置换组（P<0.05）；术后6个月和末次随访时，两组间VAS评分差异无统计学意义（P>0.05）。术后1个月和6个月时，置换组髋关节功能Harris评分均显著高于固定组（P<0.05），末次随访时，两组间髋关节功能Harris评分差异无统计学意义（P>0.05）。

表3 两组患者随访资料与比较

末次随访时，置换组60例患者中，51例完全无痛，5例行走时轻度疼痛，4例明显疼痛；54例行走正常，无跛行，3例轻度跛行，3例明显跛行；18例下蹲活动正常，34例下蹲活动轻度受限；8例下蹲活动明显受限；46例恢复伤前运动和劳动能力，14例未恢复至伤前运动劳动能力水平。固定组60例患者中，53例完全无痛，4例行走时轻度疼痛，3例明显疼痛；53例行走正常，无跛行，3例轻度跛行，4例明显跛行；29例下蹲活动正常，25例下蹲活动轻度受限；6例下蹲活动明显受限；49例恢复伤前运动和劳动能力，11例未恢复至伤前运动劳动能力水平。

2.3 影像评估

术后X线片显示，60例固定组术后即刻均实现了良好的骨折复位及内固定位置。置换组60例患者的股骨假体柄均实现了即刻生物压配，其中12例行全髋关节置换的患者髋臼杯实现了良好的生物压配；术后6个月按Engh固定/稳定标准评定股骨假体柄固定效果良好，所有患者均为稳定骨长入；末次随访中，全部60例患者均未出现假体松动、脱位等情况。典型病例影像见图1、2。

图1 患者，女，79岁，右侧股骨粗隆间骨折，行右侧人工半髋关节置换术治疗 1a:术前摄X线片示右侧股骨粗隆间不稳定性骨折，Evans-JensenⅤ型 1b:术后X线片示人工股骨头假体位置良好，大、小粗隆骨折钢丝内固定，复位满意 1c:术后6个月复查X线片示假体位置良好，大、小粗隆骨折断端见骨痂生长 1d:术后1年复查X线片示人工股骨头假体位置良好，无松动、脱位，大、小粗隆骨折愈合良好

图2 患者，女，76岁，右侧股骨粗隆间骨折，行右侧股骨粗隆间骨折PFNA内固定术治疗 2a:术前摄X线片示右侧股骨粗隆间不稳定性骨折，Evans-JensenⅣ型 2b:术后X线片示PFNA内固定术后骨折对位、对线良好，内固定位置满意2c:术后6个月复查X线片示股骨粗隆部骨折断端见骨痂生长，内固定无松动、断裂 2d:术后1年复查X线片示股骨粗隆部骨折已愈合，内固定无松动、断裂

3 讨论

股骨粗隆间骨折约占成人骨折的3.4%，是老年人常见的髋部骨折之一，死亡率约为14.9%～21.20%。保守治疗对于基础功能较差的老年人而言并发症及死亡发生率较高，目前国内外不少学者都推荐手术治疗作为老年股骨粗隆间骨折的首选治疗方法。股骨粗隆间骨折的手术方法主要有内固定术与人工髋关节置换术两大类。PFNA内固定因其创伤小、良好的生物力学特点及较高的骨折愈合率，已成为老年股骨粗隆间骨折内固定治疗的主要方式。近年来有研究发现PFNA内固定术后发生螺旋刀片切割、髋内翻、退钉等并发症的病例频繁出现，且内固定失败后患者髋关节将出现严重功能障碍。尤其是对于高龄并伴有重度骨质疏松症的患者，常常由于尖顶距（tipapex distance,TAD） 过大、外侧壁脆弱或破坏及不稳定骨折导致PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折内固定失败［9，10］。

人工髋关节置换术能够使患者术后即可获得良好的髋关节稳定性并行髋关节活动，以及在部分负重下进行髋关节功能锻炼，从而减少术后并发症，达到快速康复的治疗目的。但在股骨假体柄的选择上，目前仍有较大争议，骨水泥型假体可通过骨水泥的牢固结合，从而提供术后的即刻稳定作用，但对于合并多种内科疾病的高龄患者，可能出现骨水泥中毒反应。而非水泥假体则有利于更好的生物固定，且具有更好的手术安全性。有文献报道使用广泛羟基磷灰石涂层的非骨水泥双极半髋置换术治疗严重骨质疏松的老年不稳定股骨粗隆间骨折可取得良好的效果和髋关节功能［11，12］。本研究中选用非水泥股骨假体柄的原则是根据股骨近端髓腔的形态、骨折波及的范围来选择相适合的非水泥假体，从而获得了良好的临床疗效。

本组研究结果显示固定组在手术时间、术中出血量、切口长度、术后引流量均优于置换组；而置换组术中透视次数、住院时间少于固定组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后1个月，固定组VAS评分小于置换组；术后1、6个月，髋关节功能Harris评分置换组均高于固定组，术后下地行走时间及完全负重活动时间置换组均明显早于固定组，差异均有统计学意义（P<0.05）。

根据本研究结果显示，PFNA内固定术及人工髋关节置换术两种方法治疗高龄股骨粗隆间骨折均可以取得满意的临床效果。PFNA内固定术具有微创及良好的生物力学特点，可用于老年股骨粗隆间骨折的治疗。但是对于伴有重度骨质疏松、骨折为粉碎性、外侧壁脆弱或破损的高龄股骨粗隆间骨折，人工髋关节置换术是更好的选择。但由于本组样本量小，观察时间较短和后期患者数据收集的波动，下一步需要大样本长时间的进行两种治疗方法的比较研究。此外，临床选择治疗方式时应严格把握适应证，个性化的治疗方案是获得满意治疗效果的关键。