两种术式治疗胸腰椎骨折伴后侧韧带损伤的比较

叶 飞，周庆忠，郑礼鹏，冯大雄

（西南医科大学附属医院脊柱外科，四川泸州 646000）

胸腰椎骨折是临床发病率较高的一种运动系统改变，常由直接暴力所引发，病情进展迅速、损伤程度较高，施治不当时易引发畸形愈合及功能障碍，不利于患者活动能力及生活质量的提升，应在确诊后早期行手术纠治［1］。Magerl B型胸腰椎骨折指牵张性双柱骨折，一方面表现为椎体的压缩性骨折，另一方面表现为后部结构的低稳定性［2］。后方韧带复合体（pos⁃terior ligamentous complex,PLC）由棘上韧带、棘间韧带、黄韧带及小关节囊等生理结构组成，其完整性对胸腰椎骨折患者的病情评估及治疗选择影响较大［3］。目前后路手术方式包括后路间接减压内固定术（pos⁃terior open-reduction and indirect-decompression,PO⁃RID）及后路椎板切除直视下减压内固定术（posteri⁃or open-reduction and laminectomy,PORL） 等［4，5］。本研究对Magerl B型胸腰椎骨折伴PLC不完整患者中选用两种不同后路术式，旨在为临床提供科学合理的指导，取得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）诊断为单节段Magerl B型胸腰椎骨折；且影像学提示合并PLC不完整表现；（2）合并脊髓损伤，具有后路内固定术的耐受性及适应证；（3）所有患者及家属均行术前沟通，根据自身意愿和实际病情接受手术方式，并签署知情同意书。

排除标准：（1）存在其他原因引起的骨关节系统疾病史、畸形史或手术史；（2）存在精神疾病或恶性肿瘤；（3）因自身原因而无法耐受研究。

1.2 一般资料

回顾性分析2017年3月—2019年3月，本院手术治疗的Magerl B型胸腰椎骨折伴PLC不完整患者，共68例符合上述标准，纳入本研究。依据术前医患沟通结果，将患者分为两组。两组患者术前一般资料见表1，两组年龄、性别、损伤至手术时间、体质指数（body mass index,BMI）和损伤节段的差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究通过医院伦理委员会批准备案，所有患者均知情同意。

表1 两组患者术前一般资料与比较

1.3 手术方法

患者均取俯卧位，全身麻醉。定位伤椎后，行后正中切口。于伤椎以及伤椎上下各1个节段，分别准确置入3对椎弓钉。随后两组采用不同的处理方式。

间接减压组：评估节段后侧结构的完整性，将双侧经预弯的棒分别置入双侧各3枚椎弓钉尾凹槽内，通过对钉棒系统的提拉、撑开等手法进行复位。透视下监控椎体复位情况，直视下评估后侧结构复位，复位满意后紧固钉棒连接，并用强力缝线捆扎固定损伤段棘突，以修复后侧复合体，恢复牵张效应。

直接减压组：评估节段后结构的完整性，用咬骨钳咬除病变节段的椎板及黄韧带，暴露硬膜囊，用复位器具经硬膜囊外侧至前方，将后突出的骨折片顶压回前方，完成彻底减压。置入双侧棒，锁定紧固钉棒连接。

患者术中均行神经电生理监测，采用相同的术后处理措施，卧床2周后于支具辅助下活动，术后12个月以上取出内固定装置。

1.4 评价指标

记录两组患者的围手术期资料。采用美国脊髓损伤协会（American Spine Injury Association,ASIA）神经功能评级、疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS）、Oswestry功能障碍指数（Oswestry dis⁃ability index,ODI）评价临床结果。行影像检查，测量伤椎前、后缘高度比，以及局部Cobb角［8］。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0统计学分析软件对数据进行分析。计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验，组内两时间点比较采用配对T检验；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。等级资料两组比较采用Mann-whitney U检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 围手术期情况

两组均顺利完成手术，术中无严重并发症。两组患者围手术期资料见表2，间接减压组手术时间、术中失血量、切口长度、术中透视次数、术后引流量和住院时间均显著优于直接减压组（P<0.05）。切口愈合方面，间接减压组36例中，甲级愈合28例，乙级愈合6例，丙级愈合2例；直接减压组32例中，甲级愈合14例，乙级愈合8例，丙级愈合10例；两组间差异有统计学意义（P<0.001）。两组患者均未发生切口深部感染和症状性血栓等并发症。

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

images/BZ_34_1291_876_1634_991.pngimages/BZ_34_1634_876_1847_991.pngimages/BZ_34_1847_876_2114_991.pngimages/BZ_34_2114_876_2276_991.pngimages/BZ_34_1291_1058_1634_1124.pngimages/BZ_34_1634_1058_1847_1124.pngimages/BZ_34_1847_1058_2114_1124.pngimages/BZ_34_2114_1058_2276_1124.pngimages/BZ_34_1291_1190_1634_1257.pngimages/BZ_34_1634_1190_1847_1257.pngimages/BZ_34_1847_1190_2114_1257.pngimages/BZ_34_2114_1190_2276_1257.pngimages/BZ_34_1291_1323_1634_1389.png手术时间（min）切口长度（cm）术后引流量（ml）images/BZ_34_1634_1323_1847_1389.png91.75±6.57 5.27±0.95 165.79±9.43images/BZ_34_1847_1323_2114_1389.png134.67±8.18 7.58±1.54 229.09±11.13images/BZ_34_2114_1323_2276_1389.png<0.001<0.001<0.001

2.2 随访结果

所有患者均获随访，随访时间12～32个月，平均（15.52±3.41）个月。随访期间，疼痛逐步减缓，神经功能逐步改善。均无再次手术翻修。

两组患者随访资料见表3，随时间推移，两组患者ASIA神经功能评级均显著改善（P<0.05）；术前两组间ASIA神经功能评级的差异无统计学意义（P<0.05），但是，术后3个月和末次随访时，间接减压组的ASIA神经功能评级均显著优于直接减压组（P<0.05）。随时间推移，两组患者VAS和ODI评分均显著减少（P<0.05），术前两组间VAS和ODI评分差异无统计学意义（P<0.05），而术后3个月和末次随访时，间接减压组VAS和ODI评分均显著优于直接减压组（P<0.05）。

表3 两组患者随访结果与比较

末次随访时，间接减压组36例中，20例完全无痛，12例活动时轻度疼痛，4例明显疼痛；16例行走正常、无跛行，10例轻度跛行，4例明显跛行，4例扶拐行走，2例不能行走；28例大小便功能正常，5例大小便功能轻度障碍，3例大小便功能明显障碍；22例弯腰活动正常，10例弯腰活动轻度受限，4例弯腰活动明显受限；28例恢复伤前运动和劳动能力，8例未恢复至伤运动劳动能力水平。直接减压组32例中，8例完全无痛，15例活动时轻度疼痛，9例明显疼痛；11例行走正常、无跛行，6例轻度跛行，8例明显跛行，4例扶拐行走，3例不能行走；15例大小便功能正常，17例大小便功能轻度障碍；12例弯腰活动正常，9例弯腰活动轻度受限，9例弯腰活动明显受限；14例恢复伤前运动和劳动能力，18例未恢复至伤运动劳动能力水平。

2.3 影像评估

两组患者影像测量结果见表4，与术前相比，末次时两组患者伤椎前缘高度比和伤椎后缘高度比均显著增加（P<0.05），而和局部后凸Cobb角均显著减少（P<0.05）；术前两组间伤椎前缘高度比、伤椎后缘高度比，以及Cobb角的差异无统计学意义（P>0.05），但是，末次随访时，间接减压组伤椎前缘高度比、伤椎后缘高度比和Cobb角均显著优于直接减压组（P<0.05）。

表4 两组患者影像测量结果（±s）与比较

表4 两组患者影像测量结果（±s）与比较

images/BZ_35_205_559_752_625.png伤椎前缘高度比（%）images/BZ_35_752_559_1017_625.png术前P值末次随访术前P值images/BZ_35_1017_559_1431_625.png0.54±0.14<0.001 0.97±0.13 18.62±4.84<0.001images/BZ_35_1431_559_1941_625.png0.52±0.13<0.001 0.82±0.11 18.23±4.53<0.001images/BZ_35_1941_559_2276_625.pngimages/BZ_35_205_691_752_758.pngimages/BZ_35_752_691_1017_758.pngimages/BZ_35_1017_691_1431_758.pngimages/BZ_35_205_824_752_890.pngimages/BZ_35_752_824_1017_890.pngimages/BZ_35_1431_691_1941_758.pngimages/BZ_35_1941_691_2276_758.png0.249images/BZ_35_1017_824_1431_890.pngimages/BZ_35_205_957_752_1023.pngimages/BZ_35_752_957_1017_1023.pngimages/BZ_35_1431_824_1941_890.pngimages/BZ_35_1941_824_2276_890.png<0.001images/BZ_35_1017_957_1431_1023.pngCobb角（°）images/BZ_35_205_1089_752_1155.pngimages/BZ_35_752_1089_1017_1155.pngimages/BZ_35_1431_957_1941_1023.pngimages/BZ_35_1941_957_2276_1023.pngimages/BZ_35_1017_1089_1431_1155.pngimages/BZ_35_1431_1089_1941_1155.pngimages/BZ_35_1941_1089_2276_1155.png0.293

随访过程中，间接减压组有3内固定物松动，1例内固定物断裂；直接减压组有2内固定物松动，2例内固定物断裂；两组间差异无统计学意义（P=0.138）。至末次随访时，间接减压组1例，直接减压组1例已再次手术取出内固定物。

3 讨论

Magerl分型是胸腰椎骨折AO分型的进一步分类方式，Magerl B型骨折是三柱结构的牵张式受损，主要表现为因后方损伤引发的屈曲及旋转不稳定［9］。对于Magerl B型胸腰椎骨折患者，选取合理的手术入路及手术方法是治疗关键，手术旨在解除神经压迫、复原椎体高度及维持椎体稳定性。选取手术入路的相关因素包括PLC的完整性及神经功能的实际状态［10］。既往研究多认为椎管前方受压者应选取前路减压术式，而PLC结构不完整者应选取后路术式［11］。间接减压及直接减压是目前胸腰椎骨折患者中常用的后路手术方式，但目前对于手术方式的优劣性及治疗方案的选择尚缺乏明确可行的临床指南［12］。

本研究中，比较两组患者手术一般指标，结果表明：间接减压组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量及住院时间等围手术期指标均明显优于直接减压组［13］，提示间接减压术式存在较好的安全性，可有效降低手术创伤，降低不良反应的发生率。

间接减压手术要点为先利用缝扎、捆扎等方式固定后柱，确保后柱的稳定性，视为将后柱损伤的Magerl B型骨折转化为Magerl A型骨折，继而复原后柱牵引效应，使椎弓根系统支撑重点转移至前柱，利用PLC结构的伸展作用完成间接性骨折复位及椎管减压，利用安全、准确的方式达到治疗效果［14］。本研究中，比较两组患者的脊柱疼痛及功能评分，结果表明：末次随访时，两组患者的各项评分均明显改善，且间接减压组患者的脊柱疼痛及功能评分均明显优于直接减压组。比较治疗前后两组患者的影像学指标，结果表明：末次随访时，两组患者的伤椎前、后缘高度比值及Cobb角均明显改善，且间接减压组患者的改善程度明显优于直接减压组。因此，间接减压术式存在较好的有效性，可有效改善神经功能，促进骨折复位；与Franklin等［15］的研究结论保持一致。

本研究仍存在部分有待完善的问题，包括：（1）本次研究选取的样本量一般，可能存在选择偏倚；（2）本次研究随访时程有限，未对远期预后水平进行随访评价，有待于后续继续改进治疗方法，行进一步长时程、大样本量研究。

综上所述，在Magerl B型胸腰椎骨折伴PLC不完整患者中采用间接减压术式具有安全、高效、低创的应用优势，在恢复神经功能、缓解疼痛症状及促进骨折愈合等方面疗效满意；还可有效规避手术创伤对康复的影响，降低不良反应事件的发生率。因此，建议依据病情优先选择间接减压术式治疗。