控制性降压在全麻下膝关节置换中的应用

刘 克，徐伟民，林 泉，钟梦霞，王大龙，张金龙，叶文学

（胜利油田中心医院，山东东营 257034）

全膝关节置换（total knee arthroplasty,TKA）是治疗骨性关节炎的有效手段，但手术创伤大，围术期失血多。术中控制性低血压可降低不良反应发生率，有利于改善预后。通过利用药物等手段主动将平均动脉压 （mean arterial pressure,MAP） 降低至 50～65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或者基线MAP的 30%以下进行控制性降压，是实现术野“无血”，减少术中出血的常用技术［1］。临床工作中需进行TKA的患者以老年人为主，多数合并高血压、冠心病、糖尿病等基础疾病，血管弹性差，实施控制性降压是否会导致术后重要脏器尤其是肾脏相关并发症仍存在一定争议。随着麻醉技术的发展和药物的更新，患者对舒适性要求的提高，全身麻醉逐渐应用于TKA手术［2］，手术过程更加平稳，苏醒迅速，可减少患者围术期焦虑与恐惧，不仅可增加舒适度,明显提高术后满意度，也给术中进行控制性降压提供了更多药物选择。七氟醚对呼吸道无刺激，降压可控性好，代谢迅速；右美托咪定有镇静、抗应激、稳定血压和减少吸入麻醉药的优点；两种药物联合进行控制性降压［3］，降压平稳可控，术后苏醒期平稳，不良反应少，但在TKA中的应用报道较少。本研究通过比较右美托咪定联合七氟醚进行术中控制性降压与传统方案对患者围术期的影响，以期为全身麻醉下TKA老年患者术中控制性降压管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）符合骨关节炎诊疗指南标准，初次进行全身麻醉下单侧TKA患者；（2）年龄60～75岁；（3）美国麻醉者协会（American Society of Anes⁃thesiologists,ASA）I～II级。

排除标准：（1）同期进行其他手术；（2）术前合并肾功能损害；（3）合并其他严重基础疾病；（4）对右美托咪定或七氟醚有使用禁忌；（5）术前血压控制不理想。

1.2 一般资料

本研究为前瞻性、单盲、随机对照研究，选择2019年1月—2020年12月本院关节外科收治的择期行单侧TKA的老年患者120例，性别不限，年龄60～75岁，采用随机数字法分为两组，每组60例。两组患者术前一般资料见表1，两组在性别、年龄、体重指数（body mass index,BMI）、ASA身体状态分级的差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究获得胜利油田中心医院医学伦理委员会批准，经患者知情同意并签署知情同意书。

表1 两组患者术前一般资料与比较

1.3 麻醉与手术方法

所有患者术前常规禁食，术前2 h可饮用清亮液体不超过200 ml。入手术室后，开放外周静脉，常规监测心电图（ECG）、无创血压（BP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）和脑电双频监测（BIS）。均采取全身麻醉，麻醉诱导方案：丙泊酚1～2 mg/kg、罗库溴铵0.6～1 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg。术中持续靶控输注丙泊酚1.5～3 μg/L和瑞芬太尼6～8 ng/L，同时吸入低浓度七氟醚，维持BIS值40～60之间。所有患者均由同一主刀医生带领的手术团队，按照标准术式进行膝关节置换术，术后均送入麻醉复苏室苏醒拔管。

控制性降压组：入室后给予右美托咪定0.5 μg/kg负荷量后，以0.2 μg/（kg·h）的泵速维持直至手术结束。于麻醉诱导前给予快速输注复方氯化钠3～5 ml/kg适当扩容补液，在手术开始后实施控制性降压，将七氟醚浓度提高到3%～4%，维持MAP 55～65 mmHg，术中不使用下肢止血带。术中MAP低于50 mmHg时，给予调节七氟醚吸入浓度，必要时给予去甲肾上腺素4～8 μg分次推注以维持血压稳定。

常规组：手术开始后使用下肢止血带控制出血直至手术结束，止血带压力控制在280～300 mmHg之间，持续时间不超过90 min。术中除静脉泵注等量生理盐水和必要时给予血管活性药物外不做任何处理。

1.4 评价指标

临床结果方面，记录术期不良反应的发生情况，包括高血压、低血压、心动过速、心动过缓、苏醒期躁动、呼吸抑制、恶心呕吐。记录两组患者手术时间、术中输液量、出血量、尿量和术后24 h引流量。

血流动力学方面，记录两组患者术中相应时间段的MAP和心率（heart rate,HR）。

实验室检测方面，于术前、术后1 h、术后24 h，检测血清肌酐（serum creatinine,sCr）、血尿素氮（blood urea nitrogen,BUN）和胱抑素C（Cystatin C,Cys C）水平，并检测肾小球滤过率（glomerular filtra⁃tion rate,GFR）。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行统计分析。计量资料以±s表示，正态分布的计量资料组间比较采用独立样本t检验；组内时间点间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD法。非正态分布的计量资料采用秩和检验。计数资料比较采用x2检验或Fisher精确检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床结果

两组患者均顺利完成手术，未出现严重并发症。控制性降压组术中出现低血压4例（6.67%）、心动过缓7例（11.67%），术后苏醒期除恶心呕吐2例（3.33%）外，未出现其他不良反应，总不良反应发生率21.67%（13/60）。相比之下，常规组术中出现高血压2例（3.33%），术后苏醒期及拔管过程中躁动5例（8.33%），恶心呕吐3例（5.00%），止血带相关下肢肿胀麻木19例（31.67%），总不良反应发生率48.33%（29/60）；两组间不良反应发生率的差异有统计学意义（P=0.004）。以上所有不良反应经及时对症处理后均好转，均未造成严重不良后果。

两组患者临床资料见表2，两组患者手术时间、术中尿量比较差异无统计学意义（P>0.05）。与常规组相比，控制性降压组术中输液量、出血量和术后24 h引流量明显减少（P<0.05）。

表2 两组患者临床结果（±s）与比较

表2 两组患者临床结果（±s）与比较

images/BZ_14_1295_769_1612_885.pngimages/BZ_14_1612_769_1869_885.pngimages/BZ_14_1869_769_2127_885.pngimages/BZ_14_2127_769_2275_885.pngimages/BZ_14_1295_951_1612_1018.pngimages/BZ_14_1612_951_1869_1018.pngimages/BZ_14_1869_951_2127_1018.pngimages/BZ_14_2127_951_2275_1018.pngimages/BZ_14_1295_1084_1612_1150.png手术时间 （min）术中出血量（ml）术后引流量（ml）images/BZ_14_1612_1084_1869_1150.png90.82±4.74 145.17±31.81 213.33±25.29images/BZ_14_1869_1084_2127_1150.png91.58±5.04 246.33±49.95 260.67±30.08images/BZ_14_2127_1084_2275_1150.png0.392<0.001<0.001

2.2 两组患者血流动力学指标与比较

两组患者血流动力学测量结果见表3。与T1相比，控制性降压组在T2～T5时MAP、HR下降，T5时MAP、HR有所回升但仍低于T1，差异有统计学意义（P<0.05）；常规组MAP、HR在T2～T5时下降，相比T1差异有统计学意义（P<0.05），但T2～T5之间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。组间比较，两组患者在T1、T2时MAP、HR差异均无统计学意义（P>0.05）；与常规组相比，控制性降压组在T3、T4时MAP、HR明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）；T5时MAP组间比较差异无统计学意义（P>0.05），但控制性降压组的HR仍然明显低于常规组（P<0.05）。

表3 两组患者血流动力学测量结果（±s）与比较

表3 两组患者血流动力学测量结果（±s）与比较

images/BZ_14_207_2298_620_2370.pngMAP（mmHg）images/BZ_14_620_2298_1110_2370.png麻醉前（T1）控制降压5 min（T3）停止降压10 min（T5）麻醉前（T1）控制降压5 min（T3）停止降压10 min（T5）images/BZ_14_1110_2298_1577_2370.png88.28±5.46 62.78±2.20 73.15±5.19 87.32±5.66 64.35±5.02 64.37±3.31images/BZ_14_1577_2298_1986_2370.png86.30±7.73 72.25±5.62 73.62±3.92 88.33±5.75 67.58±8.79 70.98±5.36images/BZ_14_1986_2298_2274_2370.pngimages/BZ_14_207_2443_620_2516.pngimages/BZ_14_620_2443_1110_2516.pngimages/BZ_14_1110_2443_1577_2516.pngimages/BZ_14_207_2589_620_2662.pngimages/BZ_14_620_2589_1110_2662.pngimages/BZ_14_1577_2443_1986_2516.pngimages/BZ_14_1986_2443_2274_2516.pngimages/BZ_14_1110_2589_1577_2662.pngimages/BZ_14_207_2734_620_2807.pngimages/BZ_14_620_2734_1110_2807.pngimages/BZ_14_1577_2589_1986_2662.pngimages/BZ_14_1986_2589_2274_2662.png0.107<0.001 0.580images/BZ_14_1110_2734_1577_2807.pngHR（次/min）images/BZ_14_207_2880_620_2953.pngimages/BZ_14_620_2880_1110_2953.pngimages/BZ_14_1577_2734_1986_2807.pngimages/BZ_14_1986_2734_2274_2807.pngimages/BZ_14_1110_2880_1577_2953.pngimages/BZ_14_207_3026_620_3098.pngimages/BZ_14_620_3026_1110_3098.pngimages/BZ_14_1577_2880_1986_2953.pngimages/BZ_14_1986_2880_2274_2953.pngimages/BZ_14_1110_3026_1577_3098.pngimages/BZ_14_207_3171_620_3244.pngimages/BZ_14_620_3171_1110_3244.pngimages/BZ_14_1577_3026_1986_3098.pngimages/BZ_14_1986_3026_2274_3098.png0.331 0.015<0.001images/BZ_14_1110_3171_1577_3244.pngimages/BZ_14_1577_3171_1986_3244.pngimages/BZ_14_1986_3171_2274_3244.png

2.3 两组患者实验室检测指标与比较

两组患者实验室检测结果见表4。与术前相比，术后1、24 h，两组患者Cr、BUN、Cys-C均不同程度升高，GFR则出现降低，差异均有统计学意义（P<0.05）；与术后1 h相比，术后24 h两组患者的Cr、BUN、Cys-C均不同程度降低，GFR则有所回升，组内比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者术前Cr、BUN、Cys-C、GFR水平差异无统计学意义（P>0.05）；术后1、24 h控制性降压组的Cr、BUN、Cys-C水平显著低于常规组，而GFR显著高于常规组（P<0.05）。

表4 两组患者实验室检测结果（±s）与比较

表4 两组患者实验室检测结果（±s）与比较

images/BZ_15_207_854_670_920.pngsCr（μmol/L）images/BZ_15_670_854_966_920.png术前术后24 h术前术后24 h术前术后24 h术前术后24 himages/BZ_15_966_854_1465_920.png66.88±2.20 101.98±4.05 6.30±0.81 11.22±0.97 0.89±0.15 1.58±0.15 101.40±6.03 93.93±5.76images/BZ_15_1465_854_1977_920.png66.02±3.29 103.91±5.16 6.52±0.60 14.74±3.22 0.93±0.14 2.02±0.33 103.41±5.76 87.50±8.16images/BZ_15_1977_854_2274_920.pngimages/BZ_15_207_986_670_1052.pngimages/BZ_15_670_986_966_1052.pngimages/BZ_15_966_986_1465_1052.pngimages/BZ_15_207_1118_670_1184.pngimages/BZ_15_670_1118_966_1184.pngimages/BZ_15_1465_986_1977_1052.pngimages/BZ_15_1977_986_2274_1052.png0.093 0.024images/BZ_15_966_1118_1465_1184.pngBUN（mmol/L）images/BZ_15_207_1250_670_1316.pngimages/BZ_15_670_1250_966_1316.pngimages/BZ_15_1465_1118_1977_1184.pngimages/BZ_15_1977_1118_2274_1184.pngimages/BZ_15_966_1250_1465_1316.pngimages/BZ_15_207_1383_670_1449.pngimages/BZ_15_670_1383_966_1449.pngimages/BZ_15_1465_1250_1977_1316.pngimages/BZ_15_1977_1250_2274_1316.png0.094<0.001images/BZ_15_966_1383_1465_1449.pngCys C（mg/L）images/BZ_15_207_1515_670_1581.pngimages/BZ_15_670_1515_966_1581.pngimages/BZ_15_1465_1383_1977_1449.pngimages/BZ_15_1977_1383_2274_1449.pngimages/BZ_15_966_1515_1465_1581.pngimages/BZ_15_207_1647_670_1713.pngimages/BZ_15_670_1647_966_1713.pngimages/BZ_15_1465_1515_1977_1581.pngimages/BZ_15_1977_1515_2274_1581.png0.187<0.001images/BZ_15_966_1647_1465_1713.pngGFR（ml/min）images/BZ_15_207_1779_670_1846.pngimages/BZ_15_670_1779_966_1846.pngimages/BZ_15_1465_1647_1977_1713.pngimages/BZ_15_1977_1647_2274_1713.pngimages/BZ_15_966_1779_1465_1846.pngimages/BZ_15_207_1912_670_1978.pngimages/BZ_15_670_1912_966_1978.pngimages/BZ_15_1465_1779_1977_1846.pngimages/BZ_15_1977_1779_2274_1846.png0.064<0.001images/BZ_15_966_1912_1465_1978.pngimages/BZ_15_1465_1912_1977_1978.pngimages/BZ_15_1977_1912_2274_1978.png

3 讨论

膝关节骨性关节炎严重影响老年患者生活质量，TKA手术已经非常成熟，效果确切，但术中出血量大，隐性失血多。术中使用止血带可减少出血，充分暴露术野，但存在局部皮肤水肿、神经受损、缺血再灌注损伤以及肿胀疼痛等风险。通过手术步骤优化、技术水平提高、使用氨甲环酸等药物以及术中进行控制性降压可避免使用止血带并减少围术期出血［4～6］。TKA术中的血流动力学波动大，对控制性降压的药物选择提出更高要求。如果术中低血压时间过长，术后可出现急性肾功能损伤等并发症［7，8］。

理想的控制性降压药物应保障重要脏器氧供，停止降压后血压可迅速恢复。右美托咪定是高选择性α2受体激动剂，可通过抵抗炎症和减少应激，在一定程度上保护重要脏器功能［9］。进行控制性降压，单纯使用右美托咪定常需较大剂量，存在血压下降、心动过缓等风险，尤其是应用于老年患者。因此实施过程中要做好患者筛选，把握好适应证，避免应用于合并心动过缓或房室传导阻滞的患者。术中通过调节挥发罐的七氟醚吸入浓度，低流量的七氟醚动态调控血压进行控制性降压，对患者术后的早期肾功能无明显影响，但术后常出现苏醒期躁动。术中持续应用小剂量右美托咪定既可减少七氟醚的用量，又可保证患者术后早期处于可随时唤醒的浅镇静状态，血流动力学平稳，可提高苏醒期的恢复质量。因此，右美托咪定联合七氟醚吸入进行控制性降压可以取长补短［10］。本研究中，控制性降压组患者术中低血压和心动过缓发生并未显著增加，术后苏醒期躁动和恶心呕吐等不良反应发生率明显下降。

与常规组相比，控制性降压组患者术中输液量、出血量和术后24 h引流量明显减少。在TKA手术中实施控制性降压，适当的补液非常关键，可保证有效的血容量，避免术中剧烈的血流动力学波动。本研究中，控制性降压组患者通过术前2 h饮用不超过200 ml清亮液体和麻醉诱导前的快速补液扩容，有效保障控制性降压安全有效实施的同时，并未明显增加术中补液量，降低了输液过多可能导致的潜在风险。控制性降压组患者实施控制性降压联合术中不使用下肢止血带，有效避免缺血再灌注损伤，减少了止血带相关的疼痛、下肢肿胀麻木的发生率，且并未明显增加围术期的失血量，有利于术后康复和改善预后［11］。

本研究中，控制性降压组在T3、T4时由于右美托咪定和七氟醚的共同作用出现血压和心率明显下降，但控制性降压过程中维持在MAP 55～65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），有效保证重要脏器的灌注。尿量、肌酐、BUN、胱抑素C、GFR的水平是评估肾功能的重要指标［12］，控制性降压组患者术中尿量并未明显减少，术后1 h和24 h的实验室相关检测，各项指标均优于常规组，提示控制性降压措施并未影响肾脏灌注，且对肾功能有一定的保护作用。一般认为控制性降压时间不宜过长，本研究中患者均实施单侧TKA，手术时间控制在100 min以内，保证了控制性降压的安全时限。

综上所述，右美托咪定联合七氟醚在全麻下TKA术中进行控制性降压效果较好，能够降低术中出血量，保护肾功能，是一种安全有效的控制性降压方法。