两种微创入路全髋关节置换术的近期疗效比较

张保龙，李 达，王 芳，胡明鑫

（郑州人民医院骨科，河南郑州 453003）

人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty,THA）是治疗难治性股骨颈骨折、终末期髋关节骨性关节炎等的有效手段，可有效缓解关节疼痛，矫正畸形，重建关节结构及功能［1］。手术入路影响着THA围手术期安全性及术后功能恢复，常规后外侧入路THA已沿用多年，但切口较长，创伤较大［2］。近年来，THA手术患者呈年轻化趋势，年轻患者往往追求更快、更好的关节功能恢复及切口美学恢复，微创THA备受关注［3］。目前使用的微创THA主要采取微创小切口后外侧入路（minimal invasive posterolateral approach,mi-PLA）与Bikini切口直接前方入路（bi⁃kini incision direct anterior approach,b-DAA），但关于两种切口入路行THA的疗效比较目前尚缺乏充分研究数据支持［4］。为此本研究比较了两种入路THA的安全性及有效性差异，旨在为临床微创THA入路选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

纳入标准：（1）因单侧严重髋关节骨性关节炎（osteoarthritis,OA），Tönnis分期≥2 期［5］，或股骨头缺血性坏死（osteonecrosis of the femoral head,ON⁃FH），ARCO分期为Ⅲ～Ⅳ期［6］，或股骨颈骨折（fem⁃oral neck fractue,FNF）行THA者；（2）初次行单侧THA，髋关节解剖结构未见明显异常；（3）体重指数（BMI）<30 kg/m2；（4）采取 mi-PLA 或 b-DAA 入路行THA。

排除标准：（1）因髋关节发育不良、髋关节创伤等其他因素所致髋关节僵直者；（2）既往髋关节手术史者；（3）合并腰椎间盘突出症、下肢偏瘫等影响肢体运动、感觉功能；（4）合并凝血功能障碍等手术禁忌证者；（5）临床资料及影像学资料不完整者；（6）因依从性差或其他因素导致随访失败者。

1.2 一般资料

本研究为回顾性分析，2018年1月—2020年1月在本院初次行单侧THA的患者，共104例符合标准并纳入研究。依据术前医患沟通结果，将患者分为mi-PLA组与b-DAA组两组。两组术前一般资料见表1，两组患者性别构成、年龄、体质指数（body mass index,BMI）、病因和侧别的差异均无统计学意义（P>0.05）。所有入选患者或其家属均知情同意，研究经医院伦理委员会审批。

表1 两组患者术前一般资料与比较

1.3 手术方法

所有患者均在气管插管全麻下手术，术前常规检查，拍摄髋关节标准正位X线片，控制血糖<8.0 mmol/L， 控 制血压至 （90～140）/（60～90） mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），常规留置导尿管。术前30 min予以静脉应用抗生素预防感染。所有患者均采用生物型假体，由美国Smith&Nephew公司生产。

mi-PLA组：患侧在上侧卧位，以大转子顶点为起点，建立8～12 cm切口，切口近端1/3位于大转子顶点近端，余2/3位于大转子顶点远端。暴露臀大肌并以手指沿纤维走行方向钝性分离，将大转子处滑膜切除，暴露外旋肌群并于旋股内侧动脉分支后将其切断，切开关节后侧关节囊。脱位关节，根据术前设计截断股骨颈并切除股骨头。采用2个拉钩牵开股骨颈，显露髋臼后采用髋臼锉进行打磨，试模测试确认合适后，安装相应型号的假体及内衬。

b-DAA组：患者取仰卧位，维持骨盆水平位。经腹股沟皮纹褶皱中点建立7～10 cm切口，逐层切开显露阔筋膜张肌表面筋膜，将其与股直肌的间隙钝性分离，显露Hueter间隙，股外侧血管升支结扎或电凝处理。分离阔筋膜张肌臀中肌与股直肌间隙，显露并切开髋关节前方关节囊。于股骨头颈交界处、股骨颈基底部分别截断，外旋下肢将股骨头取出。充分显露髋臼，以髋臼锉打磨髋臼，于维持外翻40°～45°、前倾15°，置入髋臼杯和内衬。调节手术床，使患者的髋关节外旋、后伸、内收，松解上方关节囊，充分暴露股骨近端。以远端髓腔锉逐级扩髓，再以带偏心距的髓腔锉逐级准备髓腔，试模测试，测量下肢长度与活动度，置入适宜型号的假体。

充分止血后，常规冲洗，不留置引流管，逐层缝合切口，并沿切口经皮下软组织内注射氨甲环酸1.0 g+生理盐水20 ml至关节腔内。预防性使用抗生素24～48 h，使用静脉镇痛泵镇痛72 h，无禁忌症情况下予利伐沙班10 mg/d口服至术后6周。术后次日开始下地站立，第3 d开始在助行器辅助下行走。

1.4 评价指标

记录围手术期资料。测量并计算瘢痕面积，采用观察者瘢痕评估量表（observer scar assessment scale,OSAS）评价瘢痕程度［7］。采用疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale,VAS） 和 Harris 评分评价［8］、牛津大学髋关节残障评分（Oxford hip score,OHS）［9］，以及髋关节伸屈活动度 （range of motion）评价评价临床效果。行影像检查，测量并计算双下肢长度差值（leg length difference,LLD），LLD>10 mm为明显双下肢不等长［10］。测量假体髋臼外展角和假体髋臼前倾角。

1.5 统计学方法

采用SPSS 24.0统计软件包进行数据统计分析。计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验，组内时间点比较采用单因素方差分析；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。等级资料两组比较采用Mann-whitney U检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况

两组均顺利完成手术，无转其他术式者，无血管、神经损伤。两组围手术期指标比较见表2，两组手术时间、切口长度、输血率及住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），但b-DAA组术中出血量低于mi-PLA组，b-DDA组术后开始直腿抬高锻炼及开始髋关节主动外展锻炼时间较PLA组明显缩短（P<0.05）。mi-PLA组1例坐骨神经拉伤，b-DAA组1例（1.92%）股外侧皮神经（lateral femoral cutane⁃ous nerve,LFCN）损伤，主要表现为股外侧皮肤麻木，随时间推移自行缓解。切口愈合方面，mi-PLA组52例中，甲级愈合46例（88.46%），乙级愈合6例（11.54%）；b-DDA组52例中，甲级愈合51例（98.08%），乙级愈合1例（1.92%）；两组间差异有统计学意义（P=0.015）。围手术期两组患者均无深部感染，无严重症状性血栓，无死亡。

表2 两组围手术期资料与比较

2.2 随访结果

两组患者均获随访，随访时间8～16个月，平均（14.21±2.71）个月。随访期间，仅PLA组1例关节脱位，以闭合复位后，未再脱位。其余患者假体位置良好，无疼痛加剧或功能受限等不良事件。两组患者均无再次手术翻修。

两组患者随访资料见表3。术后1个月，b-DDA组瘢痕面积和切口OSAS评分均显著优于mi-PLA组（P<0.05）。随时间推移，两组患者VAS和OHS评分均显著减少（P<0.05），而Harris评分和髋ROM显著增加（P<0.05）。术前两组VAS、Harris和OHS评分，以及髋ROM的差异无统计学意义（P>0.05）。术后相应时间点b-DDA组的VAS评分均低于mi-PLA组，但差异无统计学意义（P>0.05）；术后b-DDA组的Harris评分高于mi-PLA组，术后1个月差异有统计学意义（P<0.05），但术后3个月和末次随访时两组间差异无统计学意义（P>0.05）；术后b-DDA组的OHS评分低于mi-PLA组，术后1个月和3个月差异有统计学意义（P<0.05），但末次随访时两组间差异无统计学意义（P>0.05）。术后b-DDA组的髋ROM均大于mi-PLA组，术后1个月差异有统计学意义（P<0.05），但术后3个月和末次随访时差异无统计学意义（P>0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

images/BZ_20_204_1022_847_1086.png术后1个月切口瘢痕面积（cm2）VAS评分（分）images/BZ_20_847_1022_1178_1086.pngimages/BZ_20_1178_1022_1563_1086.png8.71±1.94 8.03±1.04 1.69±0.41 36.85±4.71 89.23±5.62<0.001 19.42±2.71 17.32±2.59 83.14±15.52 112.84±18.02<0.001images/BZ_20_1563_1022_2017_1086.png1.04±0.33 8.11±1.12 1.56±0.33 35.21±4.64 90.41±6.01<0.001 17.05±2.59 16.35±2.43 80.23±15.04 118.01±18.44<0.001images/BZ_20_2017_1022_2276_1086.pngimages/BZ_20_204_1150_847_1215.pngimages/BZ_20_847_1150_1178_1215.pngimages/BZ_20_1178_1150_1563_1215.pngimages/BZ_20_204_1279_847_1343.pngimages/BZ_20_847_1279_1178_1343.png术前术后1个月术前术后3个月P值术后1个月末次随访术前术后3个月P值images/BZ_20_1563_1150_2017_1215.pngimages/BZ_20_2017_1150_2276_1215.pngimages/BZ_20_1178_1279_1563_1343.pngimages/BZ_20_204_1407_847_1472.pngimages/BZ_20_847_1407_1178_1472.pngimages/BZ_20_1563_1279_2017_1343.pngimages/BZ_20_2017_1279_2276_1343.png<0.001 0.707 0.078images/BZ_20_1178_1407_1563_1472.pngHarris评分（分）images/BZ_20_204_1536_847_1600.pngimages/BZ_20_847_1536_1178_1600.pngimages/BZ_20_1563_1407_2017_1472.pngimages/BZ_20_2017_1407_2276_1472.pngimages/BZ_20_1178_1536_1563_1600.pngimages/BZ_20_204_1664_847_1729.pngimages/BZ_20_847_1664_1178_1729.pngimages/BZ_20_1563_1536_2017_1600.pngimages/BZ_20_2017_1536_2276_1600.pngimages/BZ_20_1178_1664_1563_1729.pngimages/BZ_20_204_1793_847_1857.pngimages/BZ_20_847_1793_1178_1857.pngimages/BZ_20_1563_1664_2017_1729.pngimages/BZ_20_2017_1664_2276_1729.png0.077 0.303images/BZ_20_1178_1793_1563_1857.pngimages/BZ_20_204_1921_847_1986.pngimages/BZ_20_847_1921_1178_1986.pngimages/BZ_20_1563_1793_2017_1857.pngimages/BZ_20_2017_1793_2276_1857.pngimages/BZ_20_1178_1921_1563_1986.pngimages/BZ_20_204_2050_847_2114.pngimages/BZ_20_847_2050_1178_2114.pngimages/BZ_20_1563_1921_2017_1986.pngimages/BZ_20_2017_1921_2276_1986.png<0.001 0.052images/BZ_20_1178_2050_1563_2114.png髋ROM（°）images/BZ_20_204_2178_847_2243.pngimages/BZ_20_847_2178_1178_2243.pngimages/BZ_20_1563_2050_2017_2114.pngimages/BZ_20_2017_2050_2276_2114.pngimages/BZ_20_1178_2178_1563_2243.pngimages/BZ_20_204_2307_847_2371.pngimages/BZ_20_847_2307_1178_2371.pngimages/BZ_20_1563_2178_2017_2243.pngimages/BZ_20_2017_2178_2276_2243.pngimages/BZ_20_1178_2307_1563_2371.pngimages/BZ_20_1563_2307_2017_2371.pngimages/BZ_20_2017_2307_2276_2371.png0.334 0.151

2.3 影像学评估

两组术后影像测量结果见表4。术后3 d复查显示，b-DAA组的LLD低于mi-PLA组，髋臼外展角及前倾角高于mi-PLA组，但差异均无统计学意义（P>0.05）。PLA组2例（3.85%）明显双下肢不等长，b-DAA组均未见明显双下肢不等长，两组比较差异无统计学意义（P=0.142）。

表4 两组术后影像学测量结果（±s）与比较

表4 两组术后影像学测量结果（±s）与比较

images/BZ_21_204_1293_481_1409.png0.117 0.070images/BZ_21_481_1293_707_1409.pngimages/BZ_21_707_1293_993_1409.pngimages/BZ_21_993_1293_1183_1409.pngimages/BZ_21_204_1471_481_1534.pngLLD（mm）髋臼前倾角（°）images/BZ_21_481_1471_707_1534.png3.14±0.61 18.15±2.84images/BZ_21_707_1471_993_1534.png2.96±0.55 19.21±3.06images/BZ_21_993_1471_1183_1534.png

至末次随访时，两组患者均未见假体周围异位骨化、假体松动等不良征像。两组患者典型影像见图1、2。

图1 患者，女，84岁，股骨颈骨折，经mi-PLA入路行THA 1a:术前髋关节正位X线片示股骨颈骨折 1b:术前髋关节CT 1c:术后1 d髋关节正位X线片示假体位置良好 1d:术后6个月髋关节正位X线片示假体位置良好

图2 患者，女，64岁，股骨颈骨折，经b-DAA入路行THA 2a:术前髋关节正位X线片 2b:术前髋关节CT 2c:术后1 d髋关节正位X线片示假体位置良好 2d:术后6个月髋关节正位X线片示假体位置良好

3 讨 论

PLA是THA的经典入路，技术成熟，但其切口较长，一般10～15 cm，对后外侧结构及软组织损伤较大，容易发生关节脱位、步态异常［11］。mi-PLA是在传统PLA基础上缩小切口至5～10 cm，可在一定程度上减少创伤，但仍难避免上述问题，且过度追求小切口也可能导致手术操作困难［12］。b-DAA入路是Bikini等在前直入路的基础上进行的改良入路方式，经腹股沟处解剖皮纹行皮肤切口，切口更为美观，且便于安放假体，不增加手术失血量及LFCN损伤等风险［13］。同时，其利用阔筋膜张肌、股直肌与缝匠肌间隙直达髋关节，无需切断任何肌群，可避免运动神经损伤，亦可避免伤及髋关节外展肌群及段外旋肌群，且不损伤后方关节囊，而前关节囊容易缝合，更符合微创理念［14］。

本研究显示，b-DAA的创伤更小，术后切口愈合更佳。术后72 h、1个月时，两组VAS评分无显著性差异，考虑与本研究中两组术后均使用静脉镇痛泵有关。功能评分显示，术后1个月时b-DAA组的Harris评分明显高于mi-PLA组，但术后3个月及末次随访时两组已无明显差异（P>0.05），这与赵明等［15］报道基本一致，DAA组切口沿皮纹解剖方向切开，能够降低术后瘢痕面积，且切口靠近腹股沟，瘢痕易被内衣覆盖，不易显露，故其满意度高［16］。术后统计显示，DAA组术后开始直腿抬高及髋关节主动外展时间较PLA组明显缩短（P<0.05），提示b-DAA更有利于早期髋关节外展肌力的恢复及髋关节活动度的保留，便于术后下肢功能锻炼。

术后并发症方面，仅mi-PLA组1例关节脱位，考虑与b-DAA不破坏任何肌群，理论上不影响髋关节的稳定性、活动范围，术后不易发生脱位。神经损伤也是THA术后较常见的并发症，mi-PLA多因坐骨神经牵拉伤所致，b-DAA则多因入路时或结扎股外侧动脉时导致LFCN损伤，文献报道其发生率为0.12%～2.6%［17］。本研究中，两组各有1例神经损伤，发生率均较低，或与术者技术娴熟等有关。

综上所述，b-DAA入路与mi-PLA入路行THA均具有良好的近期疗效，DAA入路的切口瘢痕更小，控制出血方面更具优势，有利于术后早期功能锻炼，但远期效果尚需进一步观察。