芒针透刺配合盆底肌训练治疗脑卒中后尿失禁的疗效观察

武小利,朱宏程,吴生兵,江中艳,张健,陈幸生

（1.安徽中医药大学,合肥 230038;2.安徽中医药大学第二附属医院,合肥 230061）

卒中最主要的特征为脑功能的缺损。国外调查显示,卒中后1年内出现尿路症状的患者约占80%[1]。卒中后脑损伤导致脊髓排尿中枢失去大脑的随意控制,进而引起尿失禁,影响了至少 1/3的卒中患者[2],是极为常见的一种并发症,且尿失禁会进一步引发泌尿系统感染、褥疮等疾病[3]。因尿失禁会长期存在,对于患者而言有伤自尊,甚至会对其身心及社交等造成不容小觑的影响[4]。尿失禁属中医学“小便不禁”范畴,以肾气不固、膀胱失约为主要病机,其发生与病后身体亏虚及肾气有所损失等有关。中医学治疗多以温固下元、补肾固本为原则,常采用针灸、中药等方法。本研究采用芒针透刺配合盆底肌训练治疗卒中后尿失禁患者30例,并与常规针刺配合盆底肌训练治疗30例和单纯盆底肌训练治疗30例相比较,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

90例卒中后尿失禁患者均为2018年10月至2020年 2月安徽省针灸医院住院患者,均无认知及理解障碍,能进行基本的语言表达。按就诊先后顺序采用查随机数字表法将患者随机分为A组、B组和C组,每组30例。3组患者性别、年龄及病程比较,差异均无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 卒中诊断标准

西医诊断标准参照中华神经外科学会发布的《各类脑血管疾病诊断要点》[5];中医诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》[6]中相关标准。

1.2.2 尿失禁诊断标准

参照第4届国际尿失禁咨询委员会中关于尿失禁的诊断标准[7]。

1.3 纳入标准

①卒中住院患者;②符合上述诊断标准;③无尿路感染症状;④患者病情平稳,配合度高;⑤自愿参与本试验,并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①其他类型及需外科手术治疗的泌尿系统器质性病变的尿失禁者;②同时接受其他可能会影响效应指标疾病治疗的患者;③合并其他严重疾病者;④针刺部位有瘢痕或颅骨缺损者;⑤有盆腔部肿物、外伤及手术史者;⑥其他特殊人群,如孕妇、精神病患者;⑦对治疗不配合或家属不同意参与本研究者。

2 治疗方法

2.1 基础治疗

所有患者均给予卒中常规治疗,包括①脱水降颅压,营养神经;②抗自由基,控制血压、血糖;③预防感染,抗凝治疗等。

2.2 A组

2.2.1 芒针透刺

取气海透中极、秩边透水道、三阴交透阴陵泉、肾俞透膀胱俞。常规消毒后,患者取俯卧位,选用长225 mm芒针用于肾俞透膀胱俞,斜刺向下进针7寸左右;选用长175 mm芒针用于秩边透水道,进针5寸左右。针刺结束后,患者稍作休息,再取仰卧位,长125 mm芒针用于气海透中极;选用长225 mm芒针用于三阴交透阴陵泉。要求医者进针时押手按压于施针部位,刺手紧握针身下端,稍露出针尖,对准腧穴快速刺进,进针需快,而后缓慢而节律地刺入腧穴深部,得气后留针30 min。其间若患者有不适,立即取针。每周治疗6 d,共治疗6周。

2.2.2 盆底肌训练

采用凯格尔运动法。具体方法如下,根据患者体质采取站立、仰卧或坐位等体位,在医生的指导下进行,训练前嘱咐患者排空膀胱,双膝紧靠,首先做盆底肌修复动作,收缩10 s至舒张10 s交替进行,坚持15 min,此为耐力训练;休息5 min后,再行盆底肌收缩1 s至放松1 s的重复动作,持续15 min,此为爆发力训练。每次治疗时间为30 min,每日1次,共治疗6周。

2.3 B组

采用常规针刺配合盆底肌训练治疗,盆底肌训练方法及疗程同A组。针刺治疗取膀胱俞、肾俞、三阴交、中极、关元、阴陵泉穴。常规消毒后,患者先取仰卧位,采用0.30 mm×40 mm毫针针刺关元、中极、阴陵泉,行平补平泻法,得气后留针30 min。针刺结束后,令患者休息片刻,再取俯卧位针刺膀胱俞、肾俞,行平补平泻法,得气后留针30 min。每周治疗6 d,共治疗6周。

2.4 C组

采用单纯盆底肌训练治疗,方法及疗程同A组。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 尿失禁问卷表简表（International consultation on incontinence questionnaire short form, ICI-Q-SF）[8]

两组治疗前后分别采用 ICI-Q-SF进行评分。ICI-Q-SF总分为21分,计分项目为漏尿次数（5分）、漏尿量（6分）、对日常生活的影响（10分）。分值越高表示尿失禁越严重。

3.1.2 尿失禁生活质量问卷（incontinence quality of life questionnaire, I-QOL）

两组治疗前后分别采用 I-QOL进行评分。I-QOL总分为100分,包括对心理、限制性行为、社交活动的评估。分数越高表示生活质量越高。

3.1.3 尿动力学指标

两组治疗前后分别记录各项尿动力学指标以反映尿失禁程度的变化,包括最大尿流率、平均尿流率、排尿时间。

3.2 疗效标准[9]

痊愈：症状完全消失,排尿完全自控,正常生活。

显效：症状基本消失,排尿多数情况可自控。

有效：症状部分消失,失控次数减少 30%以上,有一定程度控制。

无效：症状无明显改善,治疗无效果。

3.3 统计学方法

所有数据采用SPSS21.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,比较采用t检验;计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 3组治疗前后ICI-Q-SF及I-QOL评分比较

由表2可见,3组治疗前ICI-Q-SF及I-QOL评分比较,差异均无统计学意义（P＞0.05）。3组治疗后ICI-Q-SF及I-QOL评分与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义（P＜0.05）。A组治疗后 ICI-Q-SF及I-QOL评分与B组和C组比较,差异均具有统计学意义（P＜0.05）。B组治疗后 ICI-Q-SF及 I-QOL评分与 C组比较,差异均具有统计学意义（P＜0.05）。

表2 3组治疗前后ICI-Q-SF及I-QOL评分比较（±s,分）

表2 3组治疗前后ICI-Q-SF及I-QOL评分比较（±s,分）

注：与同组治疗前比较 1）P＜0.05;与 C 组比较 2）P＜0.05;与 B组比较 3）P＜0.05

组别 例数 时间 ICI-Q-SF评分 I-QOL评分A组 30 治疗前 13.73±2.39 54.90±12.55治疗后 3.57±1.451）2）3） 86.10±8.651）2）3）B组 30 治疗前 13.70±2.37 56.37±11.37治疗后 6.87±2.121）2） 72.20±11.141）2）C组 30 治疗前 13.57±2.45 55.76±11.78治疗后 9.63±2.241） 65.93±13.051）

3.4.2 3组治疗前后各项尿动力学指标比较

由表3可见,3组治疗前各项尿动力学指标（最大尿流率、平均尿流率、排尿时间）比较,差异均无统计学意义（P＞0.05）。3组治疗后各项尿动力学指标与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义（P＜0.05）。A组治疗后各项尿动力学指标与B组和C组比较,差异均具有统计学意义（P＜0.05）。B组治疗后各项尿动力学指标与C组比较,差异均具有统计学意义（P＜0.05）。

表3 3组治疗前后各项尿动力学指标比较 （±s）

表3 3组治疗前后各项尿动力学指标比较 （±s）

注：与同组治疗前比较 1）P＜0.05;与 C 组比较 2）P＜0.05;与 B 组比较 3）P＜0.05

组别 例数 时间 最大尿流率（mL/s）A组 30 治疗前 24.70±2.35治疗后 13.47±1.651）2）3）B组 30 治疗前 24.60±2.36治疗后 18.00±2.081）2）C组 30 治疗前 24.57±2.25治疗后 20.60±2.261） 平均尿流率（mL/s） 排尿时间（s）15.70±2.42 16.77±7.50 5.53±1.561）2）3） 29.33±7.921）2）3）15.73±2.35 16.47±7.17 8.80±2.141）2） 21.07±7.871）2）15.60±2.20 16.90±7.16 11.67±2.261） 13.20±7.001）

3.4.3 3组临床疗效比较

由表 4可见,A组总有效率为 96.7%,B组为83.3%,C组为73.3%。A组总有效率与B组和C组比较,差异均具有统计学意义（P＜0.05）。B组总有效率与C组比较,差异具有统计学意义（P＜0.05）。

4 讨论

调查显示,至少 1/3的卒中患者会出现尿失禁症状[10-11]。部分患者及家属会误认为尿失禁是由于饮水或输液过多导致,从而控制饮水量,导致泌尿系统感染风险增加[12-13]。生理状态下,排尿中枢位于脊髓骶段,受大脑控制,而卒中患者脑损伤后,神经传导通路发生病变,对脊髓反射的抑制作用不能正常传导,从而失去对排尿的控制。随着膀胱逐渐充盈,尿液会不自主地流出[14]。尿失禁病变部位为人体隐私部位,患者常难以启齿,并易产生焦虑、自卑甚至抑郁的情绪,这种消极因素会降低患者的康复信心。有报道显示,盆底肌训练可有效改善尿失禁症状[15-16],该训练针对盆底肌肉群进行长期规范的自主锻炼,通过反复舒张和收缩以锻炼耻尾骨肌,促进肌肉神经功能恢复,缓解尿失禁症状。

相关临床报道显示,针灸疗法在卒中后尿失禁的众多疗法中疗效显著,具有卓越前景[17-18]。针刺可增加局部组织营养,提高尿道周围肌肉组织的紧张度,增加尿道括约肌张力,利于膀胱功能的恢复。《素问·宣明五气》：“膀胱不利为癃,不约为遗溺。”《太平圣惠方》中有载,膀胱虚寒不能控制水液而发为尿失禁。“水泉不止者,是膀胱不藏也”和“小便不禁者,肾气虚”均阐明肾与膀胱为小便不禁的病变部位。肾与膀胱相表里,肾的气化与膀胱的制约功能共同维持尿液的正常排泄,若肾虚无力固摄或膀胱失约,均会导致小便失禁。

芒针又称长针,“八曰长针,长七寸……锋利身薄,可以取远痹”对芒针有详细的描述。芒针体长而细,比普通针刺更易深达经络,具有取穴少、进针深、刺激强、得气快的特点,可增强经气感应,推动经气在人体的运行[19]。本研究选取江淮名医陈幸生主任治疗尿失禁的经验穴,《针灸资生经》：“气海者,盖人之元气所生也。”提示气海可调气机;中极为任脉与足三阴经交会穴,另为膀胱经募穴,“募治腑病”;故气海透中极可启动膀胱气化,在通利膀胱的同时强肾壮阳,增强膀胱约束尿液的能力。阴陵泉属水,《针灸大成》：“小便失禁,阴陵泉,气海,并用灸……”三阴交为三条阴经交会穴,可补肝脾肾;阴陵泉透刺三阴交能调理肝、脾、肾三脏之气,益气滋阴,可增强膀胱的固摄能力。秩边属膀胱经,在骶区,有补肾益精、强壮腰脊的功效;水道为足阳明经穴,有通调水道、调节水液运输之功;两穴透刺可通达肾与膀胱,以控制水液。肾俞为肾气在背部的输布之处,针刺可益肾助阳、纳气利水;膀胱俞为膀胱经气所输注,针刺可调节下焦气机,培补下元;肾俞透膀胱俞可固摄膀胱,益肾纳气。诸穴透刺合用,共奏疏利三焦、调畅气机、恢复膀胱功能之效。正所谓“气速至则速效”,采用芒针深刺配合补泻手法,可使局部经气的激发最大化,促使膀胱气化有源,三焦通利而遗溺自控。本研究芒针透刺所选穴位,在解剖位置上多位于膀胱周围,多与 L1-4神经节段相连,与支配膀胱功能的脊髓节段相应[20],而针刺时当针感放射至会阴、尿道部,膀胱和尿道周围的交感、副交感神经受到刺激,从而有益于恢复括约肌舒缩功能,以更好地控制尿液。

约1/4患者在卒中后1年仍受尿失禁困扰[21],渴望得到有效的治疗方法。芒针可刺激膀胱周围的神经干[22],进而激活神经-脊髓传导通路,改善局部组织循环,恢复脊髓反射,并将刺激传导到大脑[23],进一步恢复大脑对排尿中枢的抑制作用,从而达到治疗尿失禁的目的。本研究结果显示,A组治疗后总有效率明显高于B组和C组,且治疗后在改善ICI-Q-SF评分、I-QOL评分及各项尿动力学指标方面均优于B组和C组,提示芒针透刺配合盆底肌训练治疗卒中后尿失禁疗效确切,可有效提升患者排尿自控能力,恢复其排尿功能,并改善其生活质量。