耳穴简化方案治疗失眠的临床研究

郝蓬亮,毕玲玲,杨靖,姜岳波,吴红云,关玲

（1.解放军总医院第一医学中心,北京 100853;2.解放军总医院第八医学中心,北京 100094）

失眠是现代人常见的亚健康疾病之一,以入睡困难、睡眠轻浅或日间精神倦怠为主要临床表现。失眠治疗以口服药物为主,针灸、耳穴等非药物手段也有一定疗效,其中耳穴贴压为中医学常用方法之一。目前中国失眠人数较多,且某些特殊人群如部队特勤人员在抗震救灾、抢险抗洪及训练战斗中并不能及时就诊。失眠不仅会导致头晕、乏力、心悸、健忘等症状,而且会影响情绪,导致焦虑、抑郁以及自主神经功能紊乱等功能性疾病。所以,寻找治疗失眠有效、简便的方法具有重要意义[1-2]。已有研究表明,耳穴贴压是临床治疗失眠的常用非药物疗法之一[3],具有简便、绿色、安全、有效、无毒副作用等优点[4],应用耳穴贴压或耳穴联合其他疗法治疗失眠均具有稳定疗效[5-6],但是常规取穴较多,不易操作[7],不利于患者自治互治。本研究经过前期临床观察及穴位筛选,发现枕区与垂前为治疗失眠的主穴,使用率较高,但仅用此二穴治疗是否可以达到同样治疗效果,目前尚无相关研究。基于此,本研究采用随机对照试验观察并比较常规方案与简化方案的临床疗效,减少取穴数量,简化操作步骤。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2017年7月至2018年10月在解放军总医院第一医学中心针灸科门诊首次进行耳穴贴压治疗的失眠患者70例,采用随机数字表法分为常规组和简化组,每组35例。常规组脱落5例,纳入统计为30例;简化组脱落2例,纳入统计为33例。两组性别、年龄、病程、失眠严重程度指数（insomnia severity index,ISI）评分比较,差异无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性,详见表1。本研究经中国人民解放军总医院医学伦理委员会审核批准（伦理审查批准号 S2018-187-02）。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准[8-9]

①入睡困难、早醒、易醒等有效睡眠时间不足表现;②睡眠多轻浅、深睡眠不足导致睡眠质量下降;③日间有睡眠不足的相关表现如乏力、头晕、瞌睡;④排除身心疾病、精神因素、药物等影响的非原发性失眠。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准;②病程 1个月以上;③年龄18～65岁;④患者签署知情同意书。

1.4 排除标准

①对耳贴胶布有过敏反应者;②近 2周内服用睡眠相关药物者;③危急重症患者;④孕期、哺乳期妇女;⑤有严重精神类疾病者;⑥无法配合完成问卷调查者。

2 治疗方法

2.1 常规组

取双侧耳穴（交感、神门、枕区、心、肾、脾、肝、内分泌、皮质下和垂前）。患者取坐位,医生对患者双侧耳廓进行常规消毒,使用一次性耳穴贴（王不留行籽）贴压以上穴位。嘱患者每日自行按压4次,每次每穴按压 30 s,垂直按压,按压力度由轻到重,以出现酸痛为度。3 d后自行揭去耳穴贴。每周2次,2周为1个疗程,共治疗1个疗程。

2.2 简化组

取双侧耳穴（枕区和垂前）。其余操作及疗程同常规组。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 ISI评分

量表总分范围为 0～28分,得分越高表示睡眠质量越差。0～7分为没有临床上显著的失眠;8～14分为阈下失眠;15～21分为临床失眠（中重度）;22～28分为临床失眠（重度）。两组患者均在治疗前和治疗后第2天分别进行评估。

3.1.2 广泛性焦虑障碍量表（generalized anxiety disorder, GAD）-7评分[10]

用于患者自评近2周是否存在焦虑状态。共有7个选项,每个选项按0～3计分,得分范围0～21分,累计得分为GAD-7总得分。0～4分为正常;5～9分为轻度焦虑;10～14分为中度焦虑;15～21分为重度焦虑。两组患者均在治疗前和治疗后第2天分别进行评估。

3.1.3 抑郁症自我评估量表（PHQ-9）评分[10]

用于患者自评近2周是否存在抑郁状态。共有9个选项,每个选项按0～3计分,得分范围0～27分,累计得分为PHQ-9总得分。得分0～4分为没有抑郁;5～9分为有抑郁症状;10～14分为明显抑郁症状;15～27分为重度抑郁。两组患者均在治疗前和治疗后第2天分别进行评估。

3.1.4 睡眠参数

使用腕式睡眠监测仪（飞利浦 Actiwatch Spectrum PRO）对睡眠总时间（total sleep time,TST）、入睡时间（onset latency, OL）、睡眠效率（sleep efficiency, SE）、觉醒时间（wake after sleep onset,WASO）、连续睡眠中断次数（arousal and awakening,AWAK）共5项睡眠参数进行监测。TST指夜间实际睡眠时间,包括所有的深睡眠和浅睡眠时间。OL指从关灯开始到出现深睡眠所需的时间。SE是反应睡眠治疗的指标,SE＞90%被认为睡眠正常,计算公式 SE＝（夜间实际睡眠时间/上床至起床的总时间）×100%。WASO指上床至起床的总时间与夜间实际睡眠时间之差。AWAK指连续睡眠中断次数。此款腕式睡眠监测仪与睡眠监测金标准多导睡眠监测仪比较,睡眠参数一致性＞90%,而且在TST、WASO、SE方面无明显差异,可以在同一睡眠环境中多次监测,能客观真实地反应实际睡眠情况[11-12]。

3.2 统计学方法

采用SPSS21.0统计软件进行数据分析。计数资料比较采用卡方检验。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,组内治疗前后比较采用配对样本t检验,组间比较采用两独立样本t检验。不符合正态分布的计量资料以中位数（上四分位数,下四分位数）或中位数（四分位数间距）表示,比较采用秩和检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组治疗前后ISI、GAD-7和PHQ-9评分比较

两组治疗前ISI、GAD-7和PHQ-9评分比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后ISI、GAD-7和PHQ-9评分均较同组治疗前改善（P＜0.05）;两组治疗前后ISI、GAD-7、PHQ-9评分差值比较,差异均无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

表2 两组治疗前后ISI、GAD-7和PHQ-9评分比较 （±s,分）

表2 两组治疗前后ISI、GAD-7和PHQ-9评分比较 （±s,分）

注：与同组治疗前比较 1）P＜0.05,2）P＜0.01

组别 例数 时间 ISI常规组 30治疗前 15.09±4.00治疗后 9.04±3.802）治疗前后差值 6.04±2.33简化组 33治疗前 16.90±4.96治疗后 9.87±4.932）治疗前后差值 7.03±4.25 GAD-7 PHQ-9 4.93±3.95 8.00±5.04 2.86±2.571） 4.00±2.992）2.07±3.03 4.00±3.09 7.97±5.16 9.97±6.01 4.13±3.462） 5.43±3.512）3.83±4.11 4.53±4.56

3.3.2 两组治疗前后睡眠参数比较

两组治疗前TST、OL、SE、WASO、AWAK比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后 TST、OL、SE均较治疗前改善,差异具有统计学意义（P＜0.05,P＜0.01）;常规组治疗后WASO较治疗前改善,差异具有统计学意义（P＜0.05）;简化组治疗后WASO、AWAK与治疗前比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗前后TST、OL、SE、WASO、AWAK差值比较,差异均无统计学意义（P＞0.05）。详见表3。

4 讨论

目前,临床上对于失眠的治疗主要以口服药物为主,容易造成药物依赖,部分患者可能对服用药物存在心里抵触[13],使用耳穴贴压治疗可避免这些问题,具有一定优势。耳穴贴压治疗失眠的常规取穴数量较多,耳穴位置较为复杂,不容易记忆,只适用于医院医生对患者进行治疗。对于基层医疗单位或者缺医少药的边远地区,在疗效相当的情况下,选择耳穴简化方案代替常规取穴则更加适宜。

失眠患者往往不容忽视焦虑、抑郁状态,西医治疗常常联合用药,易造成药物的依赖性、成瘾性,且不利于降低社会医疗成本[14]。本研究显示无论常规组还是简化组,治疗后ISI量表、焦虑和抑郁评分及睡眠总时间、入睡时间、睡眠效率均有明显改善,说明耳穴对于治疗失眠有一定的效果。失眠属中医学“不寐”范畴,其病机为邪气扰动心神或心神失于濡养而导致“神不安”。《景岳全书·不寐》：“盖寐本乎阴,神其主也。神安则寐,神不安则不寐。”中医讲整体观念,失眠多与心肾、脾胆、肝胃及情志因素相关。所以耳穴治疗失眠也遵循调心神、调脏腑的指导思想,通过穴位配伍,可以达到安神镇静、平衡气血阴阳的作用[15]。随着针灸学科的发展,耳穴已被纳入微针系统,即人体各个部位、五脏六腑都在耳朵上具有对应的反射区,通过按压耳穴能达到调理身体不同部位病变的作用[16-17]。现代医学发现,耳穴贴压通过按压穴位刺激末梢神经,可以将神经冲动传导至大脑皮质的相应区域,使大脑中枢做出反馈,对病理区的兴奋灶产生抑制作用,从而抑制对应区域大脑皮质的兴奋神经,达到改善睡眠的作用[18-19]。临床研究表明,耳穴贴压治疗原发性失眠疗效确切,且无不良反应发生[20]。

尽管现有研究已经证明,耳穴贴压治疗失眠具有一定疗效,但常规取穴过于复杂,不易记忆和操作。简化治疗经过前期多次临床观察及穴位筛选,对常规取穴进行了简化,发现枕区与垂前取穴方便、有效,使用率较高。简化组只取这两个耳穴,较常规组取穴数量明显减少,但在降低ISI、GAD-7、PHQ-9量表评分和增加睡眠总时间、降低入睡时间、提高睡眠效率上都取得了与常规组相当的疗效,这为简化取穴可有效治疗失眠提供了数据支持。临床研究证实,以枕区与垂前为主穴治疗失眠,较为有效[21]。从耳穴功效看,枕区有镇静安神作用,可以提高大脑供血,改善血液循环;垂前可以改善入睡慢、睡眠轻浅、易醒、早醒、睡眠时间短的症状。综合枕区和垂前的局部解剖来分析,枕区靠近耳前动脉的起始部位,有耳大神经分布;垂前穴有颈外动脉分出的颞浅动脉经过,有耳颞神经下颌支分布,且位于耳廓下端,有大量的淋巴组织分布[22-23]。耳穴贴压取此二穴可以调动机体的神经-体液系统,达到治疗失眠的效果,这可能是简化组起效的结构基础。

综上所述,简化方案和常规方案的耳穴治疗均能降低患者失眠严重程度,减轻焦虑、抑郁程度,改善患者自主睡眠感受,改善睡眠时间,提高睡眠效率。两种方案疗效相当,表明在医疗资源欠发达,如缺医少药边远地区以及基层部队等单位,可以采用简化方案代替常规方案的耳穴贴压治疗失眠。