隔药灸联合情志干预治疗卒中后抑郁的临床研究

杨本德,王恒,徐胜军,于振江,潘迪飞,郭秀凤,王艳

（山东第一医科大学附属莱钢医院,济南 271126）

卒中后抑郁（post stroke depression, PSD）是卒中后常见的一种情绪障碍[1],属中医学“郁证”的范畴。诱发因素包括患者性格内向、肢体残疾、生活能力下降、家庭承担能力差及高血压、糖尿病等基础疾病影响等[2]。该病发生率较高,是疾病康复的主要阻碍因素之一,若早期未发现,治疗不及时,不仅会增加患者的医疗花费、降低治疗效果,甚至会使残疾程度加重、死亡发生率上升[3-4]。因而早期识别、及时有效的干预对患者的康复预后有极为重要的临床价值。目前治疗以抗抑郁药物为主,患者受益程度有限;而中医治疗效果显著,手段灵活[5-6]。本研究旨在观察隔药灸神阙穴联合情志干预治疗 PSD的临床疗效,及其对血同型半胱氨酸（homocysteine, Hcy）水平的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料

纳入2019年3月至2020年7月在山东第一医科大学附属莱钢医院诊治的100例PSD患者,采用随机数字表法分为观察组（50例）和对照组（50例）,治疗过程中对照组因病情变化脱落 1例,最终对照组纳入统计49例。两组患者年龄、性别、受教育年限、生活习惯、卒中性质（出血性或缺血性）、慢性基础病（高血压、糖尿病、冠心病）的情况比较,差异无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性。详见表 1。本研究已通过山东第一医科大学附属莱钢医院伦理委员会审查批准并全程跟踪[伦研批第（2019008）］。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

参照《卒中后抑郁临床实践的中国专家共识》[7]中的诊断标准。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准;②年龄 30～80岁;③意识清楚,能接受调查并回答问题,汉密顿抑郁量表（Hamilton depression scale, HAMD）评分＞17 分;④病程＜1年;⑤自愿参与并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①既往抑郁症、精神疾病、认知障碍或痴呆病史者;②严重抑郁伴自杀倾向者;③伴有言语、认知、视听等方面障碍无法配合检查评估者;④伴有严重肝肾功能障碍或恶性肿瘤等不良预后疾患者;⑤工作、生活环境不稳定易失访者;⑥过敏体质者。

2 治疗方法

2.1 对照组

予抗血小板聚集、调脂稳定斑块、营养神经、降压降糖等基础用药及必要的抗抑郁药物（盐酸帕罗西汀片）治疗,药物的剂量根据患者的用药效果适当调整;根据患者病情,选择性给予运动治疗、作业治疗、言语吞咽治疗、生物反馈治疗等现代康复治疗。共治疗 3个月。

2.2 观察组

在对照组常规治疗基础上采用隔药灸神阙穴联合情志干预。

2.2.1 隔药灸神阙穴

中药取《太平惠民和剂局方》中的情志病经典组方逍遥散为基础方（柴胡、芍药、当归、白术、甘草、薄荷、香附）,肾虚者加山茱萸、熟地,脾虚者加山药、党参,痰浊者加清半夏、陈皮,失眠严重者加酸枣仁、柏子仁。将中药打沫,装入瓶内封闭备用。暴露脐部,常规消毒后,脐部填入中药粉末,上置艾灸盒,每次灸1～1.5 h,灸后将药沫敷贴封于脐内,2 d后揭开并清洁脐孔。每周治疗1次,共治疗3个月。

2.2.2 情志治疗

七情相胜疗法。“五志过极”“以其胜治之”“悲胜怒”“喜胜忧”,患者突患疾病,多烦躁易怒,此时运用适当的沟通技巧告知疾病的危害,若不积极配合治疗会耽误病情,造成不良后果,从而使患者重视疾病,静志安神,配合治疗。卒中后患者多伴有功能障碍,难免忧虑、苦闷,主动与患者沟通,告知只要积极治疗,肢体功能是能恢复的,可以把治疗效果好的患者作为正面典型案例,让患者看到康复的希望,引导患者喜而忘忧,达到气机舒畅而祛病的目的。

情志疏导法。根据不同患者的性格特点,选择谈心、释疑、暗示、顺从、安慰等方法劝说开导患者,同时不定期组织患者及陪护人员参加我科举办的康复科普大课堂,由医护人员用课件的形式以通俗易懂的图文对相关疾病的基础知识、康复过程及陪护要点等进行讲解,使其对自身疾病的发生、发展及恢复过程有充分的了解,消除患者及家属的疑虑、紧张、恐惧等消极情绪,帮助患者克服神志厌抑状态。治疗过程中也要鼓励家属多关心患者,让患者感觉到亲人对自己的重视,而不是同情或嫌弃,帮助患者树立复健信心,主动参与治疗。共治疗3个月。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 各项量表评分

分别于治疗前和治疗后采用HAMD评分、生活满意度评定量表（life satisfaction index A, LSIA）评分和 Fugl-Meyer运动功能评定量表（Fugl-Meyer assessment, FMA）评分评估患者抑郁、生活满意和运动功能的情况。所有评估均由两位经过系统培训的医师进行独立评分,数据一致性评价采用 ICC组内相关系数检验（P＞0.05,ICC信度系数＞0.75）,将均值作为最终评分。

3.1.2 血Hcy水平检测

分别于治疗前、治疗后晨起空腹抽取外周静脉血3 mL,用全自动生化仪（日立 7600）采取酶循环法测定Hcy水平（正常值为 0～25 μmol/L）,所用试剂为宏葵生物（中国）有限公司的原装试剂盒。

3.1.3 不良反应发生情况

观察并记录两组头晕、嗜睡、恶心呕吐、便秘、厌食、心悸症状的发生情况,分别统计不良反应发生率。

3.2 疗效标准

参照《精神科评定量表手册》[8]制定。以HAMD减分率作为疗效评价指标。HAMD减分率＝[（治疗前评分－治疗后评分）/治疗前评分]×100%。

临床治愈：HAMD减分率≥75%。

显效：HAMD减分率≥50%且＜75%。

有效：HAMD减分率≥25%且＜50%。

无效：HAMD减分率＜25%。

3.3 统计学方法

采用SPSS18.0统计软件进行数据分析。定量资料的一致性评价选用ICC组内相关系数检验,P＞0.05说明一致性很好,ICC信度系数＜0.4为信度较差,ICC信度系数＞0.75为信度较高。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,比较采用t检验;非正态分布的计量资料比较采用秩和检验。计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

由表 2可见,观察组总有效率 94.0%,对照组为75.5%,两组疗效比较差异有统计学意义（P＜0.05）,提示观察组总有效率优于对照组。

表2 两组临床疗效比较 [例（%）]

3.4.2 两组治疗前后HAMD、LSIA、FMA评分比较

由表3可见,两组治疗前HAMD、LSIA、FMA评分比较,差异无统计学意义（P＞0.05）,组间具有可比性。治疗后,两组HAMD评分较治疗前降低（P＜0.01）,LSIA、FMA评分较治疗前升高（P＜0.01）。观察组治疗后HAMD评分低于对照组（P＜0.05）,LSIA、FMA评分高于对照组（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后HAMD、LSIA、FMA评分比较 （±s,分）

表3 两组治疗前后HAMD、LSIA、FMA评分比较 （±s,分）

注：与同组治疗前比较 1）P＜0.05;与对照组比较 2）P＜0.05,3）P＜0.01

组别 例数 时间 HAMD LSIA FMA观察组 40 治疗前 21.68±2.97 2.66±0.99 17.53±7.90治疗后 10.78±4.051）2） 8.52±3.121）3） 49.50±22.041）2）对照组 40 治疗前 21.53±3.15 2.61±0.96 20.16±9.82治疗后 12.96±4.531） 6.57±2.571） 39.87±20.061）

3.4.3 两组治疗前后血Hcy水平比较

由表4可见,两组治疗前血Hcy水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）;两组治疗后血Hcy水平均较治疗前降低（P＜0.01）;观察组治疗后血Hcy水平低于对照组（P＜0.05）。

表4 两组治疗前后血Hcy水平比较 （±s, μmoI/L）

表4 两组治疗前后血Hcy水平比较 （±s, μmoI/L）

注：与同组治疗前比较 1）P＜0.01;与对照组比较 2）P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后观察组 50 14.95±9.17 11.15±4.311）2）对照组 49 14.97±7.46 12.93±5.831）

3.5 不良反应

由表 5可见,观察组药物的不良反应发生率低于对照组,但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表5 两组药物不良反应发生率比较 [例（%）]

4 讨论

卒中后抑郁（PSD）是脑血管病患者常见的一种复杂的情感障碍,以心境低落、兴趣缺乏为主要特点,常伴有一系列异常主观感受,甚至出现无价值感、绝望及自杀倾向等症状。随着“生物-心理-社会”医学模式的发展,人们对PSD的关注越来越多。目前PSD的发病机制尚不明确,从现有的临床研究及动物实验结果来看,多认为是社会心理学机制与神经生物学机制共同影响所致[8-10],同时,在情绪和情感的生化机制研究中发现,Hcy通过参与体内的多种代谢可转化成 S-腺苷甲硫氨酸（SAM）,而SAM是中枢神经系统代谢所需的唯一甲基供体,它能促进5-HT、NE等神经递质的合成与代谢,因此 Hcy水平与卒中后患者的抑郁程度呈正相关[11-12]。

中医学认为PSD属“中风”“郁证”范畴,病位在脑,累及心肝脾肾[13]。患者突发顽疾,多伴躯体功能障碍,因忧愁悲哀及思虑过度,致七情郁结、情志不舒,从而气滞血瘀、肝失疏泄、脾失健运、心失所养,脏腑阴阳气血失调、肢节失养,久则正气虚衰、气机紊乱,“元神之府”不得濡养,终则“窍闭神匿、神不导气”而致抑郁。该病是患者因肢体功能障碍或突发疾病等负性因素导致的特定阶段的精神异常,治愈率较高,所以早期识别、及时有效的治疗显得极其重要。现在对PSD的治疗国内外有很多报道,中西医结合疗法是当下的发展趋势,两者取长补短、相辅相成,不仅有效减少单一西药治疗的不良反应,还可提高临床疗效。

隔药灸是在艾炷与穴位之间添加药物而施灸的一种穴、药、灸相结合的中药外治法,首见于晋代医家葛洪的《肘后备急方》,其以独特的治法将穴位的特异作用、药物的透皮吸收性及艾灸的温热性结合在一起,内证外治,发挥出极佳的临床疗效[14]。神阙穴为五脏六腑之根、元神所藏之处;此穴定位明确,作为全身经络的总枢纽,是调节机体功能和气机升降的最佳作用点,能治百病、调阴阳;而且脐部皮肤组织菲薄,血运丰富,药物吸收好,且局部凹陷,便于给药,同时有效避免了口服给药所致的胃肠道不适[15-16]。古籍中有很多隔药灸神阙穴的记载[17],笔者在参阅了大量既有文献和既有研究的基础上,将中医辨证组方、特定取穴、中药外用及艾灸治法密切结合,集辨证论治的中医治病个体化优势、中药外用吸收性强的特定腧穴选择、绿色安全有效的艾灸治法等优点于一体,将药物导入此穴,通过经络达于全身脏腑气血,既利用了艾灸的活血通络、补气助阳、调节免疫功能及机体代谢功能的热辐射效应,也利用了中药的疏肝解郁、养血健脾、安神益智的药理效应,同时发挥了艾灸及药物对穴位的局部刺激作用,最终使脏腑经络调和、机体阴阳平衡,触发、调动了机体的自组织能力和抗病能力,促进了机体交感神经的兴奋性,加快了血液循环速度及机体代谢速度,对 Hcy在体内的蛋氨酸循环产生了积极的影响,从而促进了5-HT、NE等神经递质的合成与代谢[18],使患者的抑郁症状逐渐缓解,而患者精神状态的改变对康复治疗产生了正向促进作用,加快了肢体功能的恢复,而肢体活动能力的进步更让患者逐渐远离抑郁状态,如此往复形成了疾病康复的正向循环机制,提高了治疗效果。

中医学历来认为“善医者,必先医其心,而后医其身”,侧面反映了情志干预的重要性。凡情绪低沉、忧郁烦躁、焦虑所致的不良情绪,不但不利于患者的康复,反而会促使或加速疾病向坏的方向发展。中医情志干预依据中医情志致病特点,通过医疗人员的言语、态度、行为等方法解除患者的负面情绪,重树复健的信心,使患者在最佳状态下积极地参与复健治疗,争取最理想的功能恢复[19-20]。对于情志病,《素问·阴阳应象大论》记载了“以其胜治之”的疗法,即根据七情的五行生克规律,有目的地选择一种情志活动来抑制、调节其所胜的情志刺激导致的疾病,实现治疗疾病的目的。情志疏导也是一种常用的疗法,《素问·移精变气论》指出,与患者谈心要选择一个安静独处的环境,获得患者信任,耐心细致地询问病情,让患者毫无顾忌地尽情倾诉,察言观色,选择合适的开导方法,解除患者的消极情绪,促进疾病康复。卒中后抑郁是多种因素所致的情志内伤、七情过度,选择中医情志干预,可使患者心安不惧、气从以顺,精神上淡泊宁静,情绪上开朗乐观,行动上积极配合康复治疗,“身心同治”让机体功能得到最大程度的恢复[21]。该项研究中,笔者通过情志干预,利用七情相胜疗法、情志疏导疗法将患者带出误区,让患者对所患疾病及其发展、恢复过程有一个正确的认识,帮助其制定合理的康复治疗方案,在医师、治疗师、护士、家属等共同协助下积极参与康复治疗,较对照组取得了更好的康复效果,而肢体活动能力的进步反过来进一步改善了患者的精神状态,使其更积极地投入到康复治疗中,此良性循环的建立,极大地促进了疾病的康复进度。

中医学治病向来遵循“整体观”“系统观”思想,PSD的治疗中亦应遵循“身心同治”“医护-家属共同参与”的原则。该研究将中医学与现代医学相结合,多靶点、多途径相互协作,充分发挥了中西医结合的优势,体现了现代生物-心理-社会医学治疗模式。本研究结果发现,观察组的总有效率高于对照组,与治疗前比较,两组的HAMD评分、Hcy水平均明显降低,且观察组明显低于对照组;两组的LSIA评分、FMA评分均明显升高,且观察组明显高于对照组;两组的药物不良反应发生率虽然没有统计学意义,但是观察组可降低不良反应的发生,尤其是可以明显减轻患者的胃肠道不适,这在提高患者药物治疗的依从性方面是非常有益的。

综上所述,在常规治疗的基础上,采用隔药灸神阙穴联合中医情志治疗卒中后抑郁可有效改善患者心理状态,降低抑郁程度,对卒中后功能障碍的康复有极大的帮助,可显著提高临床疗效,同时能降低药物治疗中的不良反应发生率。本研究主要进行了临床疗效评价,对治病的机制探讨不足,故下一步需加强基础研究,为该联合疗法在PSD患者中的应用提供理论依据。