坐位排痰在神经外科气管切开患者早期拔管中的评估应用

钱颖

【关键词】神经外科;气管切开;坐位排痰;侧卧位排痰;拔管评估

神经外科重症颅脑损伤患者病程急性期，昏迷程度深，病情危重，咳嗽及咳痰、吞咽反射差，痰液不能咳出或咽下，导致低氧血症或有窒息危险，为保持畅通呼吸道，有效排痰，行气管切开[1-2]。随着患者意识程度的好转，患者及家属有强烈的早期拔除套管愿望，而做好气道的管理，有效咳痰是拔管成败的关键[3-5]。我科通过排痰前予翻身叩背，采取坐位指导患者有效咳痰或予以吸引，能有效促进患者痰液咳出，改善痰液粘稠度，早期拔除气切套管，增加患者舒适度，促进患者康复，缩短住院时间。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年10 月至2020 年10 月期间入住我院神经外科，因交通意外伤、高处坠落伤、打击伤等致颅脑损伤的患者，经急性期治疗，气管切开状态44 例，随机数字表法分为试验组和对照组，每组22 例，患者及及家属知情同意配合治疗。试验组男17 例、女5 例，年龄23～69 岁，平均年龄（41.5±6.6） 岁，拉斯哥昏迷评分（GCS） 平均（13.4±1.3）分。对照组男17 例、女5 例，年龄21～67 岁，平均年龄（42.5±6.3） 岁，平均GCS 评分（13.6±1.5） 分，两组患者基线资料差异无统计学意义（P>0.05）;入选标准：患者病情平稳，颅内压力正常;GCS 评分≥ 12 分，能听从指令;体温≤ 37.5℃，咳嗽有力，部分呼吸道分泌物可从气切套管口喷出;最近的胸部X 片示无明显肺部感染，或已有的感染症状较前改善。排除标准：患者存在专科引流管路如硬膜下、残腔引流、脑室、皮下引流或腰大池引流管;颈椎高位损伤或躯体其他部位骨折;呼吸道相关疾病病史;合并心、肾重要脏器功能受损者;气道肉芽肿、瘢痕增生可能存在气道狭窄者;烦躁、剧烈呛咳者;住院过程并发下肢深静脉血栓，严格制动的患者;中途病情发生变化者、自动出院的患者。

1.2 干预方法 两组患者咳痰前先予以翻身叩背。扣背方法[6]：协助患者翻身，沿床沿侧卧，叩背者手指并拢弯曲，掌侧空心成杯状，借助手腕力量，自患者肺底部从下而上、从外而内，具有一定速度的节律性叩击，每分钟约120～180次，每片肺叶停留1～3 min，以有效促动分泌物的松解;叩击力量适中，以患者不感疼痛为宜，叩击时避开脊柱、颈椎、肩胛和伤口，不能直接在患者皮肤上叩击，期间严密观察患者病情变化。对照组患者叩背后侧卧位指导有效咳嗽或及时吸引：患者能配合，指导轻咳2～3 次，深吸气后屏气3～5 s;双手按压上腹周围，收紧腹肌，自胸腔发出短促有力的咳嗽2～3 次，最后一次用力咳出痰液;咳痰完成后，协助患者漱口，安置需要的体位。痰液粘稠者先行雾化吸入生理盐水或祛痰剂，痰液部分咳出或不能有效咳嗽者，浅部吸痰即可将分泌物予以吸引。对患者能咳出的痰液取一次性痰杯收集;予以吸引的部分痰液，使用留置标本所用痰液收集器进行吸引，同时可做痰液量的收集。需要注意的是，对存在胸痛的患者，可协助患者用双手或枕头轻压腹部两侧，起固定或扶持作用，避免患者因加重疼痛而拒绝有效咳嗽。试验组叩背后采取坐位：患者取坐位，每次15～20 mim，如不能坚持者至少3 min 以上，每日1～3 次，同样指导有效咳嗽或及时吸引。观察两组患者痰液的量、颜色、性状，记录两组患者实施体位排痰1 周内每日排痰量，1 周后痰液黏稠度分度比较，及两组患者实施干预起至气管套管拔除时间。

1.3 评价指标 ①两组患者实施体位排痰1 周内每日排痰量：每日排痰量由夜班护士早上07：00 统计。②两组患者实施干预1 周后痰液黏稠度分度比较：痰液黏稠度分度[7-8]：Ⅰ度：分泌物相对稀薄，米汤或白色泡沫样，吸引管中无分泌物滞留。Ⅱ度：中度黏稠，吸引管中有少量分泌物滞留，吸痰水易冲洗干净;Ⅲ度：重度黏稠，伴有痰痂，吸引管中可见大量分泌物滞留，且吸引管可因压力过大而塌陷，吸痰水不易冲洗干净。③两组患者实施干预起至气管套管拔除时间。

1.4统计学方法 对收集的资料应用SPSS21.0统计软件进行分析，计量资料以x±s表示，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者实施体位排痰1周内每日排痰量 试验组患者每日排痰量多于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），详见表1。

2.2 两组患者实施干预1 周后痰液黏稠度分度比较 试验组患者痰液粘稠度優于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），详见表2。

2.3 两组患者实施干预起至气管套管拔除时间 试验组患者实施干预起至气管套管拔除时间（21.18±4.69）d，短于对照组（25.41±6.29）d，差异有统计学差异（t=2.52，P=0.015）。

3 讨论

气道管理的好坏是气切套管早期拔管的关键。规范气道管理，保持呼吸道通畅，充分湿化痰液，每次吸痰前后听诊患者呼吸音情况，是否对称，气切套管气囊压力充气在25～30 cm H2O[9-11]，气囊上分泌物吸引干净，避免气囊上方分泌物等通过缝隙流向气囊下方的气道而造成误吸，3% 过氧化氢水口腔护理每6 h 一次[12] 等。患者胸片无明显肺部感染，或肺部感染情况较前改善，才能考虑早期拔除气切套管，而良好的咳嗽是拔管成功的决定性因素，患者侧卧位，重力作用下的血液注入通气不足的下肺，通气功能下降，咳嗽难以用力，痰液不能有效排出。本研究结果试验组患者实施坐位排痰1 周内每日排痰量均多于对照组，分析原因，坐位下的重力作用，膈肌下降，胸腔容积增大，增加肺的顺应性[13-14]，肝颈静脉回流利于患者呼吸，从而使咳嗽更有力，促进痰液有效排出，有利于肺部并发症的进一步转归，效果明显优于侧卧位患者。对于气管切开长期鼻饲患者坐位还可因重力的作用，加速胃的排空，促进胃肠道功能恢复，减少误吸的发生[15-16]。在充分评估患者病情，保证医疗安全前提下，患者坐起亦可为恢复期的功能康复打下良好基础，缩短卧床时间，逐步向下床过渡。

因此，本文研究所示，对气管切开的患者，排痰前予翻身拍背，取坐位指导有效咳嗽或及时吸引，能够有效促进痰液咳出，改善患者痰液粘稠度，减少肺部并发症，早期拔除气切套管，增加患者舒适度，促进患者康复，缩短住院时间，可在临床有效实施。