P300联合MoCA对帕金森病患者认知功能障碍的诊断价值

杨改清 吴孟娇 祁萌萌 蒋胶胶

(郑州大学附属郑州中心医院神经内科一病区，河南 郑州 450000)

帕金森病(PD)是一种神经系统退行性疾病，主要病理表现为黑质致密部的多巴胺能神经元变性、缺失及路易体形成，静止性的震颤、肌强直、行动迟缓、姿势平衡障碍等是其主要运动症状，除了运动症状外，还包括精神行为异常、睡眠障碍、认知功能减退、感觉异常、自主神经功能障碍等非运动症状，而认知功能减退是PD最常见的非运动症状之一。Aarsland等〔1〕研究发现PD认知功能障碍比正常人高1倍，每年有20%发展为痴呆〔2，3〕；严重影响患者的生活质量，给家庭及社会带来沉重的负担，因此早期诊断及治疗尤为重要。目前对PD认知功能障碍的诊断主要依据临床表现，缺乏客观性。蒙特利尔认知量表(MoCA)因高灵敏度、高特异性而被广泛用于早期认知功能的评定〔4〕，但是其有一定主观因素影响，且重度认知功能障碍患者不能配合；而P300作为一项客观性较强的神经电生理检测项目正好可以弥补其不足。本研究旨在对 PD 患者行P300测定及MoCA测评，并分析其在 PD 认知功能障碍患者诊断中的价值及与Hoehn-Yahr分级的关系。

1 对象与方法

1.1研究对象 收集2018年3月至2019年3月郑州大学附属郑州中心医院住院治疗的PD患者56例，纳入PD组。PD入组标准：符合2016版中国PD的诊断标准，即必备运动迟缓(即运动缓慢和在持续运动中运动幅度或速度的下降)和至少存在静止性震颤或肌强直2项症状中的1项。排除标准：①反复的脑卒中病史，诊断血管性帕金森综合征者；②反复的脑损伤史、确切的脑炎病史，有帕金森样症状者；③出现帕金森样症状的5年内进展为重度痴呆者；④通过查头CT发现颅内肿瘤或交通性脑积水者；⑤有严重的器官功能不全者。同时收集相同时期在门诊进行健康体检的人员10例作为对照组。伦理委员会批准了本研究方案，入组的患者及家属均签署了知情同意书。PD组男28例，女28例；年龄45～70岁，平均(65.89±4.25)岁；病程 0.5～7.0年，平均(3.61±2.72)年；Hoehn-Yahr分级：PD早期组30例、PD中期组21例、PD晚期组5例；对照组男5例，女5例，年龄48～71岁，平均(66.86±4.21)岁；两组受试对象的一般资料均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1病情分级 入组所有患者按Hoehn-Yahr分级进行分级，分级越高，疾病越严重；分级标准如下：0级：无疾病的体征；1级：有单侧肢体的症状，无功能障碍或仅有轻度障碍；1.5级：有单侧肢体和躯干的症状；2级：有双侧肢体的症状，但仍可维持正常姿势，无平衡障碍，日常生活有一定的工作障碍；2.5级：有轻度双侧的肢体症状，后拉试验可以恢复；3级：有轻至中度的双侧肢体症状及平衡障碍，可见直立反射障碍，保留独立能力；4级：严重障碍，但在没有他人协助的情况下仍可行走及站立；5级：病人不能站立，需要他人照料，病人限制在轮椅或床上。通常1～2级为PD的早期，主要是药物治疗；2.5～3级为PD中期，主要是药物治疗，但是若伴有药物引起的运动并发症，考虑手术治疗；4～5级为PD晚期。

1.2.2P300检测 使用丹迪高速肌电诱发位仪Keypoint进行P300检测，记录其潜伏期和波幅。

1.3神经心理学测验 MoCA采用北京版，包括：①视空间与执行能力评定(5分)，其包括连线及复制立方体各1分和画钟3分；②命名评定3分；③注意力与计算力评定(6分)，其包括数字广度和数字注意各2分、100 连续减 7计算3分；④语言评定(3分)，其包含复述测定 2分和流畅性测定1分；⑤抽象能力(2分)、延迟回忆(5分)及定向力(6分)的评定，其包含时间定向测定4分及地点定向测定2分；上述项目评定总分 30分，≥26分为正常，如果受教育年限小于12年，得分则需要加1分。

1.4统计学方法 采用SPSS21.0 软件进行t检验、单因素方差分析、Spearman等级相关分析。

2 结 果

2.1PD组与对照组MoCA评分分析 PD早期组MoCA评分〔(22.70±4.061)分〕与对照组〔(26.80±4.012)分〕比较明显下降(P<0.05)；PD中期组MoCA评分〔(21.57±4.308)分〕与早期组比较显著下降(P<0.05)；PD晚期组MoCA评分〔(17.20±4.919)分〕与中期组比较下降，但差异无统计学意义(P>0.05)。PD组MoCA评分明显低于对照组，且随着 Hoehn-Yahr分级的升高而降低。

2.2PD组与对照组P300潜伏期及波幅分析 PD早期、中期、晚期组P300潜伏期明显长于对照组，且随着Hoehn-Yahr分级的升高而显著延长(P<0.05)，波幅明显低于对照组，且PD晚期组显著低于PD早期及中期组(P<0.05)。见表1。P300 的潜伏期与PD分级呈正相关(r=0.252,P=0.026)，波幅与PD分级呈负相关(r=-0.324,P<0.021)。

表1 潜伏期与波幅比较

3 讨 论

PD是临床上最常见的神经退行性疾病之一，黑质致密区的多巴胺能神经元及蓝斑、脑干的中缝核、迷走神经背核等其他含色素的神经元大量变性丢失是其主要的病理表现，出现临床症状时上述神经元丢失至少达50%以上。流行病学显示，患病率为15～328/10万人口，>65岁人群约1%，除了典型的静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势平衡障碍等运动症状外，因额叶-纹状体环路被破坏、多种神经递质的失调，越来越多PD患者中发现认知功能障碍；有研究报道25%PD患者中存在轻度认知功能障碍〔3，5〕，但是随着PD病程越长，认知功能障碍发生率越高，超过10年病程的PD患者发生认知功能障碍的患病率甚至可高达90%〔5〕。Pigott等〔6〕研究发现认知功能正常的PD患者约67%在6年内出现了轻度认知功能障碍。有学者报道PD认知功能障碍早期，通过认知功能训练、体能锻炼、物理治疗、音乐及艺术治疗、无创脑刺激技术等治疗，PD认知功能障碍可以的改善，因此及早识别PD认知功能障碍、及早治疗显得尤为重要〔7〕。目前PD认知功能障碍的发病机制仍不明确，虽然PD认知障碍在早期通过相关的脑脊液检测、血清学检测及基因学检测在识别及诊断方面有一定的价值，但上述指标的特异性及灵敏性欠佳，因此目前尚没有一种简单的标记物可以预测PD患者早期的认知功能减退。

MoCA是增加了对执行功能和注意力方面的评估，较MMSE量表做了大量的改进，对轻度认知功能障碍具有更高的敏感性〔8，9〕。研究〔8，10〕表明MoCA 具有很好的信效度，以26分为截取点，对离退休老年人进行轻度认知功能障碍的筛查，其敏感性为 0.90，特异性为0.87；而葡萄牙版的MoCA评估正常人与PD痴呆的分界点分值是22.5分，其敏感性为88.5%，特异性为71.1%；评估PD痴呆和轻度认知功能障碍的分界点是17.5分，其敏感性为81.6%，特异性为76%，由此可见其是广泛应用于轻度认知功能高效快速的专用筛查工具。Brown等〔4〕研究发现MoCA可以很好区分PD认知功能正常、PD轻度认知功能障碍和PD痴呆；这与本研究结果是相符的；本研究发现随着PD的进展，MoCA评分逐渐下降，PD认知功能障碍逐渐加重，可见认知功能障碍与PD的进展密切相关，不过近期有学者〔3〕报道服用左旋多巴诱导异动症组的认知功能比未诱发异动症组明显下降，且随着服用时间越长，发生认知功能障碍的程度越重。Hanagasi〔11〕研究发现B型单胺氧化酶抑制剂司来吉兰可以改善PD患者的认知功能障碍，尤其是执行力和注意力。但是也有研究表明MoCA对于评估、诊断轻度认知功能障碍PD患者无特异性〔12〕；且量表作为一种辅助诊断工具，易受许多主客观因素影响。

是否可以联合一种检测方式提高MoCA的特异性、同时提高PD轻度认知功能障碍的检出率。事件相关电位P300电位是联合皮质活动的结果，其中的N2 和P3 波是内源性成分，与认知功能有关，因此在神经、精神疾病认知功能障碍的判定方面，客观性较强的神经电生理检测项目——事件相关电位P300得到了广泛的认可〔13〕。研究表明事件相关电位P300内源性成分P3波幅降低、潜伏期延长能反映认知功能障碍的严重程度〔14，15〕。本研究与该结论是一致的，PD认知障碍越重，事件相关电位P300潜伏期越长、波幅越低；有研究发现事件相关电位P300是一项灵敏的指标，一些隐匿性异常和临床表现不能觉察或其他方法不能检测出来的轻度改变可以被P300检测出来，并且有效的康复治疗可以使病情恢复、认知功能改善，从而P300检测潜伏期缩短，用以评估病情恢复。

综上，P300联合MoCA可以提高PD患者认知功能障碍的诊断率，且与Hoehn-Yahz分级有关；通过P300 和MoCA检测可早期识别PD认知功能障碍，及时治疗，减轻家庭及社会负担；同时可以了解疾病进展情况，判断疾病的严重程度，评估预后。