右美托咪定对老年男性胸腔镜肺叶切除术患者术后早期认知障碍的影响

王卡 田毅 侯春燕 魏晓 苏定胜 (中南大学湘雅医学院附属海口医院麻醉科，海南 海口 570208)

术后认知功能障碍(POCD)是手术及麻醉后常见的中枢神经系统并发症之一，常见于心胸外科和骨科手术之后的老年患者，可表现为记忆能力减退、判断能力降低甚至人格改变等，不利于患者术后恢复〔1～3〕。右美托咪定是一种高选择性α2受体激动剂，不仅具有镇静、辅助镇痛、抗焦虑、抗炎、抗交感及较轻的呼吸抑制作用，对于认知也有保护作用功能〔4〕。研究指出右美托咪定能够有效预防麻醉药引起的手术谵妄〔5〕。而雌激素是一种抗氧化剂，可与人脑海马组织的雌激素受体结合，通过诱导抗炎蛋白的表达进而抑制神经微管蛋白磷酸化来调节海马神经元的形态，而海马是长期记忆形成及储存的重要组织，研究也指出女性在更年期后注意力和记忆功能明显下降〔6～8〕。本研究旨在分析右美托咪定对老年男性胸腔镜肺叶切除术患者术后早期认知障碍的影响。

1 资料和方法

1.1一般资料 选择2017 年3月至2020年3月中南大学湘雅医学院附属海口医院择期全麻下行胸腔镜肺叶切除术的老年患者84 例，按照随机数表法分为右美托咪定组和生理盐水组各42例。右美托咪定组年龄62～81岁，平均(71.85±5.43)岁；生理盐水组年龄63～82岁，平均(72.64±5.68)岁。纳入标准：①患者临床上确诊为肺癌；②均行胸腔镜下肺叶切除术；③年龄≥60岁；④男性。排除标准：①右美托咪定或麻醉药物过敏者；②合并凝血功能障碍、心功能不全等手术禁忌证；③精神疾病或服用相应药物史；④肺通气功能障碍或胸腔粘连；⑤胸腔镜手术失败而选择开胸手术；⑥患者临床资料不完整。两组基本资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获院内医学伦理委员批准，且患者或家属均签署知情同意书。

1.2方法 所有患者采用全身麻醉，入室后开放静脉通道，麻醉前常规行心电图、心率、指脉血氧饱和度和有创血压检测。全麻诱导前右美托咪定组10 min内静脉泵入0.8 μg/kg右美托咪定，随后以0.5 μg/(kg·h)维持泵注；生理盐水组静脉泵等量生理盐水。使用丙泊酚(2.0～2.5 mg/kg)、舒芬太尼(0.3 μg/ kg)与罗库溴铵(0.6 mg/kg)诱导全身麻醉。放置气管插管后，应用七氟烷2%～3%、瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)和丙泊酚4～5 mg/(kg·h)静脉泵入来维持麻醉，麻醉期间维持脑电双频指数在45～60。单肺通气期间使用压力控制通气对患者进行机械通气，控制气道峰值压力<25 cmH2O，保持维持潮气末CO2分压在37～45 mmHg。

1.3评估指标 术前1 d、术后6 h、术后1 d、术后3 d及术后7 d记录两组简易精神状态量表(MMSE)、蒙特利尔认知量表(MoCA)及意识模糊评估表(CAM)，其中MMSE评分标准：最高为30分，28～30分为正常，24～27分为轻度POCD；19～23分为中度POCD；0～18分为重度POCD，记录两组发生POCD例数。记录手术期间不良事件，如药物过敏反应、心动过缓、心动过速、低血压、高血压及低氧血症等。记录术后患者活动状态及静息状态1 d及3 d视觉模拟评分法(VAS)评分；VAS评分0～10分，得分越高显示疼痛程度越高。

1.4统计学方法 使用SPSS20.0统计软件进行t检验、秩和检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组MMSE、MoCA及CAM评分比较 术前两组MMSE、MoCA及CAM评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后6 h，右美托咪定组MMSE评分明显高于生理盐水组(P<0.05)；术后6 h和1 d，右美托咪定组MoCA评分明显高于生理盐水组(P<0.05)，而术后两组CAM评分在术后6 h、术后1 d、术后3 d及术后7 d均无统计学差异(P>0.05)。见表1。

2.2两组POCD及不良反应比较 右美托咪定组POCD发生率明显低于生理盐水组(P<0.05)，而术后两组各项不反应发生率均无统计学差异(P>0.05)，见表2。

表2 两组POCD及不良反应发生率比较(n,n=42)

2.3两组术后VAS评分比较 右美托咪定组术后1 d活动状态、术后3 d静息及活动状态VAS评分明显低于生理盐水组(P<0.05)，而术后1 d静息状态下两组VAS评分比较无统计学差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组术后VAS评分比较分，n=42)

3 讨 论

POCD与患者认知功能和生活质量的改变有关，研究指出其可能导致术后3～5年内麻醉和手术死亡风险增加〔9〕。其主要特点是记忆和执行功能下降，但没有明显注意力缺陷，其在术后7 d内发病率较高，并持续数年〔10〕，因此本研究对患者手术后7 d内POCD的发生率及危险因素进行评估。虽然衰老、遗传和先前存在的认知障碍与POCD的发生密切相关〔11，12〕，但研究指出体外循环技术和麻醉也是其发生的危险因素〔13〕，因此麻醉方式及围术期管理对降低POCD的发病率至关重要。单肺通气是胸外科最常见的通气方式之一，据报道会影响术后认知功能，主要是因为其会引起器官缺血再灌注损伤，血清白细胞介素、肿瘤坏死因子等炎症因子表达水平升高，激活单核细胞和补体系统，导致全身炎症反应综合征，这会进一步加重脑损伤和POCD〔14～16〕。

右美托咪定是一种高度选择性的α-2肾上腺素能受体激动剂，通过作用与中枢和外周神经系统α-2肾上腺素能受体的不同亚型，不仅具有抗焦虑作用，还可以减少炎症应激反应，达到稳定血流动力学和镇痛的作用〔5，17〕。研究表明右美托咪定可通过抑制炎症反应来调节脑代谢水平〔4〕。本研究结果表明右美托美定能够降低行胸腔镜肺叶切除术的老年男性患者围术期POCD发生率，证实其可有效预防术后认知障碍。

实际上低氧血症是POCD的高危因素之一，既往研究指出单肺通气极易引发低氧血症，进而导致POCD的发生率明显增加，而术中乳酸水平升高和血氧饱和度降低则与POCD的发生密切相关〔18〕。研究指出疼痛是术后谵妄发生的危险因素之一，有效的镇痛不仅可以减轻中枢炎症反应，还有利于术后患者的康复〔19〕。本研究术中通过维持正常麻醉深度，根据血流动力学调整给药剂量，维持脑电双频指数在45～60，两组麻醉效果满意，但右美托咪定组术后1 d活动状态、术后3 d静息及活动状态VAS评分均明显低于生理盐水组，这可能是因为右美托咪定可作用于脊髓和外周α-2受体来增强镇痛作用〔20〕，可能也是右美托咪定组POCD发生率较低的原因。本研究结果说明术中持续输注右美托咪定可在术后短时间内改善MMSE评分。先前研究指出对于文化程度较高和中度认知障碍患者，MMSE评分的敏感性和特异性显著降低，但MoCA在真阳性检测方面表现良好，但在真阴性检测方面不够精确〔21〕，这可能也是本研究两组MMSE和MoCA术后结果不完全一致的原因。

本研究也存在一定局限性，样本量相对较小，且为单中心研究。其次，由于样本量较小本研究未根据年龄对患者进行分组评估，因此需要多中心、大样本且更全面的研究进一步验证。

综上，对于全麻下行胸腔镜肺叶切除术的老年男性患者，术中以0.5 μg/(kg·h)持续输注右美托咪定可有效降低术后7 d内POCD的发生率。