内镜下金属钛夹联合兰索拉唑治疗老年上消化道出血的疗效及对凝血功能的影响

马熙淼 綦鹏，2 刘敏 王爱平

(1三亚市人民医院消化内科，海南 三亚 572000；2青岛大学附属医院消化内科)

消化道出血是指发生在食管至肛门之间的出血，直接诱因有息肉、溃疡、肿瘤。按照出血位置可分为上消化道出血、下消化道出血〔1〕。本研究上消化道出血指发生在食管、胃、十二指肠、胆管等的出血〔2〕。患者在发病后可出现黑便、血便、呕血的症状，病情进展快，如未得到及时有效的治疗甚至可危及患者生命。老年患者相较于青壮年往往病情更为严重，且进展快，因而及时止血是治疗的关键。上消化道出血治疗方式众多，但均遵循止血为先的原则，因此在评价其疗效时止血效果的权重最高。止血方法主要可分为药物治疗、内镜下药物/钛夹止血、三腔气囊管压迫止血等〔3〕。其中药物止血的疗效较差，不适合出血量较大的止血需求；三腔气囊管压迫止血的特点是短期止血效果理想，但再出血率高；而近年来随着内镜下止血方式的不断完善，其应用前景最佳〔4～6〕。本研究旨在探讨内镜下金属钛夹夹闭联合药物兰索拉唑止血的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 经医学伦理委员会批准，选取2018年10月至2020年9月三亚市人民医院消化内科收治的老年上消化道出血患者108例，随机分为两组各54例。对照组男29例，女25例；年龄60～86岁，平均(73.42±5.82)岁；出血原因：胃溃疡25例，十二指肠溃疡20例，肿瘤9例。观察组男30例，女24例；年龄60～88岁，平均(73.64±5.85)岁；出血原因：胃溃疡24例，十二指肠溃疡21例，肿瘤9例。纳入标准：(1)内镜检查证实为上消化道出血；(2)以Forrest分级，出血属于Ⅰ～Ⅱ级；(3)患者症状体征表现为黑便、呕吐、呕血、腹痛等；(4)签署知情同意书。排除标准：(1)凝血系统严重疾病；(2)存在药物禁忌者；(3)合并主要器官器质性病变、衰竭者；(4)内镜诊疗禁忌者；(5)严重精神疾病者。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，存在可比性。

1.2方法 在收治患者后嘱患者绝对卧床休息，并依据实际情况予以补液、禁食、输血、扩容、抑酸等常规对症治疗，积极抗休克、维持血压，建立心电监护、静脉通道。

1.2.1对照组 予以患者内镜下给药止血治疗，仪器使用奥林巴斯GIF-H290电子胃镜，在置入内镜后抽吸胃内积血，再以生理盐水灌洗方便明确出血点、出血位置。在寻找到出血点后以黏膜注射针在处理出血点1～2 mm位置注射1∶10 000的去甲肾上腺素溶液，每个出血点注射0.5～1.0 ml，使出血点发白且停止出血，注射总剂量<10 ml。

1.2.2观察组 予以患者内镜下金属钛夹联合兰索拉唑治疗，其中内镜与对照组相同，钛夹使用南京微创Njcro-tech金属钛夹，兰索拉唑(南京海辰药业股份有限公司 国药准字H20120071)。治疗时首先操作内镜观察明确出血位置，之后将钛夹持放器插入内镜活检钳通道，深压出血部位，钛夹病灶及周围组织，然后收紧钛夹后截断血流，依据出血情况可防止2～4枚钛夹。冲洗并观察有无活动性出血，无出血则退出内镜。同时予以患者兰索拉唑静脉滴注，使用时取30 mg兰索拉唑，混合100 ml的0.9%氯化钠注射液，静脉滴注，每日1次。

1.3观察指标 (1)评价两组止血治疗总体疗效，其中显效：止血成功，24 h内引流液变清，临床症状显著改善，随访3个月无再出血；有效：止血成功，24 h内引流液变清，呕血、黑便次数显著减少，大便潜血试验转阴或弱阳性；无效：止血失败或72 h内未达到上述判定。止血总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。(2)统计并对比患者的大便潜血试验转阴时间、呕血消失时间、住院时间。(3)统计并对比患者感染、周围循环障碍、发热的发生情况。(4)治疗前、治疗后3 h抽取患者外周静脉血3 ml，以0.2 ml 3.8%柠檬酸钠抗凝，离心分离血清，再以全自动血凝仪(众驰XL3200c)对患者的凝血酶原时间(PT)、凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)进行检测。(5)治疗前、治疗后3 d抽取患者外周静脉血，分离血清取上清进行生化分析，血清白细胞介素(IL)-6、IL-17、血清内毒素(LPS)均以酶联免疫吸附试验检测，试剂盒购于上海酶联生物科技有限公司。

1.4统计学方法 采用SPSS22.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组止血治疗疗效对比 观察组止血总有效率显著高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组止血治疗疗效对比〔n(%),n=54〕

2.2两组症状变化对比 观察组大便潜血试验转阴时间、呕血消失时间、住院时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)，见表2。

表2 两组症状变化对比

2.3两组并发症发生情况对比 两组感染、周围循环障碍、发热等总发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组并发症发生情况对比〔n(%),n=54〕

2.4两组治疗前后凝血功能变化对比 两组治疗前PT、APTT、FIB水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组PT、APTT水平高于对照组，FIB水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)，见表4。

2.5两组治疗前后血清炎性因子指标对比 治疗前两组LPS、IL-6、IL-17水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组均水平低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.001)，见表5。

3 讨 论

上消化道出血在临床较为常见，一般因溃疡、肿瘤等疾病引起，由于疾病进展快如无法及时采用有效的止血措施，患者可短时间内因失血过多引发休克而死亡〔7〕。临床在治疗上消化道出血时，首先考虑的是快速止血，而传统治疗方案多以止血剂、抑酸剂进行保守治疗，止血效果十分有限〔8〕。保守治疗方案无效的患者则选择外科手术治疗，而外科手术治疗具有创伤大、术后并发症多等缺点，患者接受度差。老年上消化道出血患者治疗的难点在于外科手术创伤大、手术风险大；而传统保守治疗方案止血效果又较差，因而治疗较为棘手。

近年来随着消化内镜设备的更新换代，通过消化内镜开展胃肠道疾病的诊疗成为新趋势〔9〕。消化内镜经口置入内镜，可观察到上消化道出血的位置、出血情况、病变程度，为实施治疗奠定良好的基础〔10〕。且在明确患者病情后，可直接通过操作孔实施止血作业，极大避免二次手术对患者身体的创伤，目前内镜下治疗已成为上消化道出血的首选方案。内镜下的止血方式主要有局部注射药物、局部喷洒药物、热凝、钛夹夹闭等，但选择何种内镜下止血方式临床还存在一定争议〔11，12〕。

内镜下局部注射去甲肾上腺素止血是目前上消化道出血治疗的常见方式，去甲肾上腺素的局部注射可使出血位置血管收缩、组织膨胀，继而在局部形成血小板的聚集，达到止血的目的〔13〕。而在本研究中其止血总有效率为81.48%，效果差强人意。

金属钛夹利用机械压迫止血的原理进行上消化道出血的止血，在操作时以钛夹夹闭出血血管断端，产生压迫作用并阻断血流，达到即时止血的效果〔14〕。其止血效果与外科手术中血管缝合、结扎的效果类似，具有止血快、创伤小等特点，满足上消化道出血治疗原则中快速止血的要求。本研究观察组采用该治疗方案，且在钛夹止血的基础上联用兰索拉唑。兰索拉唑是一种抑酸剂，能通过特异性地抑制胃壁细胞H+/K+-ATP酶系统阻断胃酸分泌，对胆碱、组胺H2受体无拮抗作用〔15〕。钛夹与兰索拉唑在止血机制上不同，钛夹原理是机械压迫止血，兰索拉唑是药物抑酸止血，因此在联合应用中具有协同效应可增强止血作用〔16〕。

本研究结果提示采用钛夹联合兰索拉唑治疗，不仅疗效更为理想，还能够缩短患者机体康复时间，极大减少疾病对患者日常生活的影响，且安全性较高。钛夹是一种类似于外科缝合、结扎的治疗方式，且经内镜的操作管执行操作，无暴露性，安全性较高；而兰索拉唑虽然代谢个体差异较大，但在人体内无蓄积性，因而耐受性好、安全性高〔17〕。

凝血功能指标是衡量患者机体凝血功能的重要参考指标，其中PT、APTT、FIB在临床应用较多，PT、APTT可通过时间作为参考单位衡量患者的凝血功能，本研究结果说明观察组凝血功能改善更为明显；而FIB是肝脏合成的一种糖蛋白，可促进血小板的聚集，其指标升高多见于动脉粥样硬化、糖尿病、急性炎症等，患者在上消化道出血后机体发挥凝血调节作用，导致该指标显著上升，而在止血得到控制，该指标则随着下降，本研究提示上消化道出血得到更好的干预。

上消化道出血的原因复杂，但往往有幽门螺杆菌(Hp)、炎症、溃疡等的参与，因此患者发病后炎性指标LPS、IL-6、IL-17表达量上调，而在出血得到抑制，其相关因素得到有效干预后患者的LPS、IL-6、IL-17指标下调，本研究说明在治疗后观察组整体治疗效果好于对照组，有助于炎性因子水平下调。