益肾解郁方联合穴位贴敷治疗肾虚肝郁型卵巢储备功能下降的临床观察

徐新亚，汪丽丹，章 勤

(1杭州市中医院·浙江 杭州 310007；2浙江萧山医院·浙江 杭州 311200)

卵巢储备功能下降(DOR)是指卵巢产生卵子能力减弱，卵泡细胞质量下降，导致女性生育能力下降及性激素缺乏。临床表现为月经周期、量及色质的改变，可伴有潮热、盗汗等雌激素缺乏症状[1]。现代医学认为该病发病机制尚不明确，病因复杂，若不及时干预，会对神经、代谢、心脑血管和骨骼等产生不良作用，严重影响女性的生理及心理健康。激素替代治疗(hormone replacement therapy，HRT)是目前公认的经典的治疗方法,但DOR毕竟和卵巢早衰不同，并不适合长期进行激素替代治疗，且激素替代是否有增加乳腺癌的风险，尚有争议。中医药治疗DOR有其独特优势，其方法多样性(汤剂、针灸、中药穴位贴敷等)，顾护肝、脾、肾等多脏腑，整体调节脏腑气血，副作用小，远期疗效可观，易被患者接受。

中药穴位贴敷是中医外治法之一，该法安全可靠、副作用小，可通过皮肤、黏膜及腧穴等部位的直接吸收而奏效。本研究依据中医理论及导师章勤教授多年临证经验，拟定益肾解郁方联合穴位贴敷法治疗肾虚肝郁型DOR患者，并与单纯西药治疗及单纯中药治疗比较临床疗效差异，进一步揭示益肾解郁联合穴位贴敷法的临床优势，为临床治疗DOR提供新思路。

1 临床资料

1.1 一般资料 所有研究对象均来自于2018年2月—2020年5月就诊于杭州市中医院妇科门诊的20～40岁符合DOR西医诊断标准、中医辨证为肾虚肝郁型的女性，180 例患者随机数字表分为3 组，西药治疗组、中药治疗组、中药联合穴位贴敷组(观察组)，每组60 例。3 组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。治疗期间3 例患者因国外出差无法按时用药脱落，其中观察组2例，中药组1例。

1.2 诊断标准 西医诊断标准参照《妇产科学》[2]、《实用妇科内分泌学》[3]。实验室检查：基础卵泡刺激素(FSH)：10～40 IU/L；或基础卵泡刺激素(FSH)/黄体生成素(LH)>3；抗苗勒氏管激素(AMH)：0.5～1.1 μg/L；超声检查：卵巢窦状卵泡计数(AFC)<5个。上述3个实验室指标具备其一即可诊断。中医诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[4]《中医妇科临床研究》[5]拟定。主症：月经失调，腰膝酸软，经前乳胀；次症：耳鸣或耳聋，性欲减退，失眠健忘，头目眩晕，急躁易怒，小腹胀痛，胸胁胀满，嗳气不舒。以上主症必见，次症见2 个以上即可确诊。

1.3 纳入、排除标准 纳入：符合DOR诊断标准、中医辨证为肾虚肝郁证；年龄20～40 岁；患者对治疗知情并愿意接受。排除：40 岁以上患者；合并其他系统严重疾病者；合并乳腺和生殖系统器质性疾病者；入组前3 个月应用激素治疗者；过敏体质者；患有皮肤疾病或贴敷部位皮肤感染者。

2 方法

2.1 治疗方法 观察组：予益肾解郁方+穴位贴敷。益肾解郁方：熟地12 g、菟丝子15 g、葛根15 g、仙灵脾15 g、肉苁蓉10 g、石楠叶15 g、当归10 g、炒白芍15 g、柴胡6 g、香附10 g，日1 剂，水煎服，1 日2次，口服3 个月；中药穴位贴敷：菟丝子、桑寄生各30 g，当归、炒白芍、柴胡、香附各15 g，将上述药物研磨成粉，并加水混合后放到经高温灭菌处理过的凡士林中，调成稠糊状，冷却后备用，使用时，将1元硬币大小的膏药均匀涂抹于医用3 L胶布，并贴于肾俞、关元、三阴交穴，1 日1次，8 h/次，治疗3 个月。中药组：单纯予中药益肾解郁方，药物同上，水煎服，1 日2 次，口服3 个月。西药组：于月经周期第5天开始口服补佳乐(戊酸雌二醇，Delpharm Lille SAS生产，批准文号：J20080036)1 mg/次，1 日1 次，月经第16天开始加服达芙通(地屈孕酮，荷兰苏威制药有限公司，批准文号：H20110211)10 mg/次，1日2次，两药并服至月经周期第26天同时停用；连用3 个月经周期。

2.2 疗效标准 参考《妇产科学》[2]和《中药新药临床研究指导原则(试行)》[4]拟定。疗效指数(n)=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。痊愈：月经正常，症状消失，疗效指数≥90%，实验室指标恢复正常；显效：月经基本正常，症状消失或减轻，70%≤疗效指数<90%，实验室指标明显改善；有效：症状减轻，30%≤疗效指数<70%，实验室有一定改善；无效：月经失调无改善，症状未减轻或者加重，疗效指数<30%，实验室指标无变化。

2.3 观察指标

2.3.1 中医证候评分 于治疗前和治疗后进行肾虚肝郁证候评分，参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[4]、《中医妇科临床研究》[5]，主症按轻中重分别计2、4、6 分，次症按轻中重分别计1、2、3 分；计算总积分即证候评分。

2.3.2 血清激素水平检查 治疗前后于月经期第3 天采取晨起空腹静脉血，离心取上清，化学发光法检测E2FSH、LH含量，计算FSH/LH。电化学发光法检测血清抗苗勒氏管激素(AMH)。

2.3.3 卵巢超声检查 2 组患者治疗前后使用阴道彩色多普勒超声观察基础窦卵泡数(AFC，直径2～10 mm的卵泡)与双侧卵巢体积变化，卵巢体积=长径×前后径×横径×π/6。

3 结果

3.1 3 组患者临床疗效比较 见表1。

表1 3 组患者疗效比较(例)

3.2 3 组患者治疗前后中医证候评分比较 见表2。

表2 3 组患者治疗前后中医证候评分比较分)

3.3 3 组患者治疗前后血清激素水平检测结果 见表3。

表3 3 组患者治疗前后血清FSH、FSH/LH、E2及AMH水平比较

3.4 3 组患者治疗前后AFC与卵巢体积检查结果 见表4。

表4 3 组患者治疗前后AFC和卵巢体积比较

4 讨论

肾与卵巢储备功能密切相关，《素问·上古天真论》云:“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……”，肾藏精，主冲任，生殖之本，天癸之源，肾精充足，则天癸有源，肾精亏损，天癸乏源。女子以肝为先天，肝的疏泄与藏血正常保证女子气血和调，心情舒畅，行经、排卵正常；肝气郁滞，血海不能如期满溢可见月经失调。章师认为DOR患者多有年轻化、高学历、高压力等特点，常有情绪抑郁、善太息等肝气郁滞表现，故临床以肾虚肝郁型为常见类型[6]。益肾解郁方来自章师临证三十余年的经验总结，章师组方遵从古语 “善补阳者，必于阴中求阳；善补阴者，必于阳中求阴”，故常将温肾助阳药与滋肾养阴药同用，以奏“壮水之主以制阳光，益火之源以消阴翳”之效。同时，胞宫乃保存精气之地，元气皆聚于此处，用药切不可大寒大热，以免消耗元气，选方用药宜平补阴阳之药为佳。方中仙灵脾、菟丝子、肉苁蓉温肾助阳以益精气，配以熟地填精益髓；石楠叶平补肝肾；葛根取其现代药理学之意，具有雌激素样作用，能促使卵泡发育；肝藏血，肾藏精，肝肾同源，精血互化，故取四物汤(当归、熟地、白芍)之意，养肝血以滋肾水；柴胡、香附则可疏肝理气调经。全方共奏补益肝肾、疏肝解郁之效。

中药穴位贴敷疗法是将中药特定的药理特性通过穴位作用于人体，同时直接刺激穴位，达到调理气血进而治疗疾病的目的的一种中医外治法。本研究选取肾俞、关元、三阴交3穴，以达到补肾养肝、宁心安神的作用。肾俞：《针灸大成》中提到“主虚劳羸瘦，耳聋肾虚，水脏久冷，心腹胀满急，两胁满引少腹急痛”。“以背为阳，以腹为阴”，刺激背部腧穴可激发自身阳气而固正祛邪，故选取肾俞穴补肾培元、强筋壮腰。关元：穴居丹田，内应胞宫精室，为元阴、元阳之气闭藏之处，亦为足三阴经与任脉的交会穴，故一穴集多经之功能，具有培本固元、补益精血、调理冲任之功；临床上凡元气亏损者均可使用，多用于治疗生殖系统、泌尿系统等的疾病。三阴交：为足三阴经的交会穴，具有活血调经、健脾利水、疏肝益肾等作用。三阴交、肾俞相配，脾肾双补，补脾胃充后天以资化源，滋肾精培天癸以养冲任。关元为任脉之要穴，任脉为“阴脉之海”，可调节全身阴经之气血，又主胞脉，与经孕密切相关。因此，取三阴交、肾俞、关元3 穴，以培补先后天，畅通任脉，养胞宫，则月事调、可重身。章师运用中药益肾解郁联合穴位贴敷法治疗肾虚肝郁型DOR，内以中药益肾解郁、平衡阴阳，外以穴位贴敷调理冲任、理气和血，调整肾-天癸-冲任-胞宫轴，从而达到防治疾病的目的。

本文结果可见观察组患者临床总有效率明显高于中、西药对照组(P<0.05)，中医肾虚肝郁证候评分治疗后中药组和观察组均有下降，观察组降低较中、西药对照组明显(P<0.05)；治疗后3 组患者FSH水平、FSH/LH明显下降，E2、AMH水平升高，AFC升高，观察组FSH、FSH/LH、AMH、AFC指标改善明显优于中、西药对照组(P<0.05)，3 组卵巢体积疗后均有增加，观察组与疗前比较有统计学意义(P<0.05)。

综上，中药益肾解郁方联合穴位贴敷法治疗肾虚肝郁型DOR，在改善中医证候、调节性激素紊乱，提高卵巢储备功能。