双环法、欧米伽法与Mammotome法在不同分度男性乳房发育症的治疗效果评价

黄 迪 * 叶志东 黄子圣 李佩霖 胡惠琼 赵 俐

(1 广州市第一人民医院乳腺外科，广东 广州 510180；2 华南理工大学附属第二医院乳腺外科，广东 广州 510180)

男性乳房发育症（gynecomastia，简称GYN）通常表现为男性乳房进行性增大的肿物，形成女性乳房的外观，并会对患者的自信心和外观形象产生负面影响，严重影响男性的日常生活和社交活动。男性乳房发育症由多种原因引起，一般分为生理性和病理性。目前，在男性乳房发育症的治疗方式一般可分为药物、运动干预与手术三种。单纯药物治疗效果有限，往往未能达到满意的外形效果。外科手术矫正乳房外形治疗男性乳房发育症更有效。当前男性乳房发育症的手术方式有多种[1]，包括腔镜法、单纯切口手术法、环乳晕法、Mammotome微创手术法等均有系列病例报告[2-4]。本研究通过比较双环法、欧米伽法与Mammotome法在不同分度男性乳房发育症手术中的应用，评价其治疗效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年5月至2020年12月广州市第一人民医院收治的70例男性乳房发育患者，排除恶性肿瘤病史及肝炎、内分泌及生殖系统等疾病者。术前对患者男性乳房发育情况进行分度，根据乳腺下垂程度分为Ⅰ～Ⅲ度（见图1）：Ⅰ度，乳腺轻度突出和增大，仅局限于乳晕区域；Ⅱ度，乳腺中度增大，乳头乳晕复合体在乳房下皱襞上方；Ⅲ度，乳房重度增大伴腺体下垂，乳头乳晕复合体与乳房下皱襞同高或低于乳房下皱襞不超过1 cm。所选患者均经过触诊和影像学（乳腺超声或者乳腺磁共振）检查证实。纳入标准：①经单纯药物治疗后效果不明显的患者。②具有心理压力并且强烈要求手术塑型的患者。③性激素六项[睾酮（T）、血清促卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）、血清促黄体生成激素（LH）、泌乳素（PRL）、孕酮（PROG）]和肝肾功能检查均无异常。④术后病理符合男性乳房发育。排除标准：①有严重脏器功能障碍者、有恶性肿瘤病史或严重精神系统疾病者。②长期口服药物如免疫抑制剂、激素和精神科药物的患者。③单纯肥胖导致假男性乳房发育者。

图1 不同乳房分度选取不同的手术方式

按不同分度的乳房发育患者采取不同的手术方式，其中Ⅲ度男性乳腺增生采取双环法组（36例）、Ⅱ度采取欧米伽法组（28例）和Ⅰ度采取Mammotome法组（6例），3组患者BMI比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 3组患者一般资料比较

1.2 手术方式 患者取立位，用皮肤标记笔术前在胸廓皮肤上标记乳腺增生范围（手术范围），在乳晕边缘标记切口大小。双环法组采用环乳晕双环形切口[5-6]，为保证乳头乳晕血供，沿标记切开皮肤，双环间去除真皮保留带表皮，形成真皮保留带，上环切口半环切开，沿乳腺包膜浅面分离与皮肤连接的腺体组织，再将腺体组织从胸大肌筋膜浅面剥离切除。调整双侧乳头乳晕复合体位置至左右对称。放置负压引流管接高负压引流瓶，用1号丝线沿着新的乳晕外环切口周围皮下组织及真皮结构内行荷包缝合，缝线收紧后形成的荷包略大于内环，应用4-0可吸收线间断缝合外环及内环切口，术后棉垫加压包扎后胸衣包扎固定胸部。欧米伽法采用半环乳晕欧米伽切口，切开乳腺包膜浅面分离与皮肤连接的腺体组织，再将腺体组织从胸大肌筋膜浅面剥离切除，调整乳头位置至双侧对称，缝合。Mammotome法组采用0.75%～1%利多卡因溶液进行局部浸润麻醉。在乳房外侧部穿刺皮肤，在超声引导下将8G乳腺微创旋切针从穿刺处沿乳房后间隙进针，使头端凹槽完全对准要切除的多余腺体进行负压抽吸旋切，尽量将整个乳腺多余的腺体及乳腺周围脂肪组织切除干净，使胸廓平整无外突。3组患者术后需放置引流管，用纱布及弹力绷带加压包扎胸衣固定，术后引流量＜5 mL时即可拔除引流管）。拔管后继续穿胸衣加压包扎1周，门诊术后1周、3个月、6个月进行随访。

1.3 观察指标及评价方法 根据术后疼痛评分、出现皮下血肿、皮下积液、伤口感染等比较三种术式的治疗效果和并发症。根据3组患者术后3个月门诊随访期间乳房美学指标比较患者对治疗的效果评价，评价指标包括乳房外观，对称性和乳头乳晕复合体的形状，乳房手术瘢痕等。见表2。

表2 乳房美学评价指标

1.4 统计方法 采用SPSS17.0统计软件对数据进行统计处理，计数资料采用百分比（%）表示，行χ2检验；计量资料用（）表示，3组比较使用单因素方差分析（ANOVA），计数资料用秩和检验方法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者疼痛评分及并发症比较 按不同分度的乳房发育患者采取不同的手术方式，其中双环法组（36例）、欧米伽法组（28例）和Mammotome法组（6例），3组患者疼痛评分和并发症的发生无统计学差异（表3）。其中双环法组疼痛评分5分为1例，经药物镇痛后可缓解。术后并发症：双环法组出现皮下血肿2例，欧米伽法组出现皮下血肿1例、皮下积液1例、伤口感染1例，术后经相应处理后，伤口愈合良好。Mammotome法组出现皮下积液1例。

表3 3组患者疼痛评分及并发症比较

2.2 3组患者术后3个月乳房美学指标比较 70例患者术后3个月门诊随访均无复发，在乳房外观评分中，双环组乳房平坦无外突0分占比最高，达91.67%；评估乳头乳晕复合体位置中，欧米伽法处理的乳头乳晕复合体位置对称性好，无外突，0分占比92.86%，较双环法组和Mammotome法组高，但无统计学差异。在瘢痕评分中，Mammotome法治疗男性乳房发育症较双环法和欧米伽法瘢痕小，基本达到几乎看不到0分比例83.33%，在乳房美学指标上有统计学差异（P=0.0001）。见表4。

表4 3组患者术后3个月乳房美学指标比较

3 讨论

男性乳房发育症是男性常见的乳房疾病[7-8]，目前研究提示可能与肥胖、药物、基因及特殊疾病如HIV，肝硬化等因素相关。临床医师通过初步的手法体查，可以简单区分假性男性乳房发育和其他乳房疾病。用拇指和食指，慢慢从乳房一侧转向另一侧来触诊。真性男性乳房发育，呈柔软或坚硬的肿块，且围绕在乳头乳晕周围。而假性男性乳房发育患者未见乳腺纤维的增生，均为坚硬的肿块，且一般不围绕乳头乳晕生长。单纯药物治疗效果局限，手术是乳腺专科常用的治疗方式。但传统的开放手术切口较大瘢痕明显，严重影响男性乳房外观，现已较少应用。乳腺专科在治疗该类疾病的时候，既要考虑手术切口的显露腺体切除完整又要做到瘢痕隐蔽，外观满意。当前男性乳房发育症的手术方式有多种多样[9-10]。对于单纯脂肪型男性乳房发育，可采取抽脂法治疗，但大多数男性乳房发育患者往往为脂肪腺体型，单纯抽脂法并未能解决该问题且容易复发。国内外腔镜治疗乳腺手术的开展仍相当有限，男性乳房发育症外科治疗尚无被广泛认可的标准化手术模式[1，11-12]。如何优化手术方式、提高疗效的同时又做到切口小达到微创治疗的效果，保证术后的外观满意，便成了乳腺专科诊治男性乳房发育症的难题。

双环法是对Ⅲ度男性乳房发育患者皮肤相对过多，手术治疗时需减少乳房体积同时去除多余的皮肤。对于皮肤过度冗余的患者，可去除多余皮肤。开展双环法术前应注重切口设计，借鉴巨乳缩小术的切口及手术设计理念[7]，将双环法应用在男性乳房发育的外科治疗中，尽量将瘢痕限制在乳头乳晕周围。我们在采取双环法实施手术的过程中，总结经验，对瘢痕的处理有以下措施：①术中要调节患者体位，缝合前需要半坐卧位再次确认，调整乳头乳晕复合体的位置，可以做到术后双侧乳头乳晕复合体基本处于同一位置上。②术后需穿胸衣加压包扎1周，减少伤口渗出。③合理应用减张胶布，可减少瘢痕增生。④术前1周、术后2周建议患者戒烟，减少烟碱的摄入。⑤叮嘱患者术后2个月内不能提重物，减少术后并发症的发生。⑥对缝合线的改善，可以应用更细的线，甚至采用倒刺线来减少瘢痕。⑦术后加强换药，发现皮下积液或伤口肿胀需及时处理。⑧可适当应用外用生长因子等药物减少瘢痕的药物，对减少瘢痕有帮助。⑨伤口愈合后期可应用水胶体，促进伤口愈合。⑩术中注意无菌操作，防止伤口感染。切口张力是直接影响伤口愈合的重要因素，适当的采取措施去减少切口张力，减少瘢痕增生，才能达到瘢痕最小化的美容效果。

欧米伽法是采取半环乳晕欧米伽切口，用于Ⅱ度男性乳腺增生既能做到切口充分显露切除全部的乳腺组织又能做到伤口隐蔽，美容效果较好。

Mammotome法是利用真空辅助下微创旋切技术应用于男性乳房发育的治疗，为乳腺外科切除女性乳腺良性肿物或恶性肿瘤活检的常规技术。多数学者比较认可Mammotome微创技术可应用于轻度乳房发育患者，具有瘢痕小且隐蔽，操作简便等优点，但用于男性乳房发育出现皮下血肿和淤青的发生率明显高于传统开放手术[4]。

当前，尚无被广泛认可的标准化的男性乳房发育症手术模式，因此我们尝试对不同分度男性乳房发育症开展双环法、欧米伽法和Mammotome法来进行手术干预。

本研究采取双环法组、欧米伽法组和Mammotome法组三种不同的手术方式治疗男性乳房发育。结果显示：双环法、欧米伽法与Mammotome法在不同分度男性乳房发育症均能做到良好的效果，术后乳房外观评分0分分别为91.67%，89.29%，83.33%。评估乳头乳晕复合体位置中，欧米伽法处理的乳头乳晕复合体位置对称性好，无外突，0分占比92.86%，较双环法和Mammotome法高，但差异无统计学意义。在乳房美学瘢痕的评价结果显示，Mammotome法治疗Ⅰ度男性乳房发育症瘢痕最小，基本达到几乎看不到0分比例83.33%，优于双环法和欧米伽法，在乳房美学指标上有统计学差异（P=0.0001）。我们采用不同分级开展不同的手术方式治疗男性乳房发育，3组患者术后塑性效果理想，门诊随访均无复发。手术瘢痕较美观，双环法组、欧米伽法组和Mammotome法组3组乳房美学瘢痕评分0～1分分别为86.11%、92.86%、100%，患者满意度高，术后能尽早融入社交活动。

综上所述，不同程度的男性乳房发育患者采取双环法组、欧米伽法组和Mammotome法组均能达到治疗效果，对于术后瘢痕情况，Mammotome法组瘢痕小且更隐蔽，达到几乎看不到的效果。但患者的长期疗效如何，需要大样本量的临床研究进一步验证。