糖尿病病人感染期降糖方案、胰岛素抵抗及血糖稳定相关性研究

陈岱云，冯 毅

长病程的糖尿病病人，机体的免疫系统功能降低，极易发生各类感染，包括呼吸道感染、泌尿生殖系感染、皮肤感染(糖尿病足)等，中重度感染期由于各种因素导致的胰岛素抵抗，既往稳定期的降糖方案已不能很好地控制血糖。我院在护理中研究了感染期糖尿病病人的降糖方案、胰岛素抵抗和血糖稳定的相关性。护理中以血糖为前提，及早控制感染，降低严重并发症的发生率，研究结果为感染期血糖控制提供一个可参考的方案，内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2019年开始，纳入我科住院的糖尿病病人，伴有急性感染期的病人50例，既往血糖稳定，均单纯采用胰岛素控制血糖。依据血糖控制方法分为3个组。第一组男4例，女6例；年龄42～78(57.1±3.5)岁；体重48～85(58.1±2.7)kg；糖尿病病程4～18(6.4±0.3)年。第二组男12例，女8例；年龄45～84(55.3±4.2)岁；体重47～97(65.2±3.3)kg；糖尿病病程4～14(5.4±0.7)年。第三组男9例，女11例；年龄42～82(53.3±3.5)岁；体重49～91(67.5±3.1)kg；糖尿病病程4～18(6.6±0.7)年。3组病人性别、年龄、病程比较差异无统计学意义(P>0.05)。入选条件：确诊为糖尿病病人，年龄≥40岁，且有明确的感染诊断；明确诊断糖尿病病史，就诊资料完整，糖尿病病程时间≥3年。排除条件：恶性肿瘤、自身免疫性疾病、其他心血管疾病等。

1.2 方法 血糖控制采用3个小亚组，第一组为单纯胰岛素组，采用胰岛素控制血糖。第二组为胰岛素联合二甲双胍缓释组。第三组为胰岛素联合罗格列酮类，评估血糖的稳定性。所有病例住院期间均监测4点血糖，包括三餐前、睡前血糖水平。三餐血糖控制目标：三餐前和睡前指尖血糖控制在4.4～7.7 mmol/L。③观察指标包括平均血糖、血糖平均波动幅度、高血糖时间比(血糖水平>11.1 mmol/L)、低血糖时间比(血糖水平<3.9 mmol/L)。记录研究数据，分析胰岛素抵抗指数和感染相关指标降钙素原 (PCT)、C反应蛋白 (CRP) 的相关性；对比分析3组病人血糖稳定性差异，以及胰岛素剂量和感染前剂量的差异。

1.3 指标 清晨空腹抽取研究对象的外周静脉血测定糖化血红蛋白(HbA1c)及血脂，明确感染灶来源。抽取外周静脉血检测降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)的水平。血清PCT测定采用发光免疫法，CRP采用散射比浊法测定。同时采用免疫发光法测定空腹血清胰岛素水平，胰岛素抵抗指数(HOMA-IR) = 空腹血糖(FBG/mmol/L)×空腹胰岛素水平(INS/mIU/L)/22.5。

2 结果

表1数据表明，胰岛素抵抗指数与PCT、CRP存在正相关性，这也表明降糖方案会对胰岛素抵抗指数与感染进展产生直接影响。

表1 3组病人治疗前后胰岛素抵抗指数、PCT、CRP比较

表2数据表明，不同降糖方案对应着不同的血糖波动系数，说明病人感染期的降糖方案会对血糖稳定性产生影响。

表2 治疗后3组病人血糖波动系数比较

表3数据表明，感染期间的降糖方案会对胰岛素用量产生影响。

表3 3组病人感染治疗前后胰岛素剂量比较 单位：U/kg

3 讨论

近年来，由于居民饮食结构的改变，生活方式的改变，糖尿病的发病率有增加趋势。糖尿病的典型特征是慢性高血糖，并伴有多种代谢异常，而2型糖尿病的比例约占90%。据不完全统计，糖尿病病人的发生比率高可以达到36.8%，从近年来的调查结果来看，有继续上升的趋势。我国存在巨大的人口基数，世界卫生组织保守估计，我国2020年糖尿病患病人群的绝对数接近一个亿，DM患病人数居全球首位，约有10%的DM病人因合并感染而死亡。糖尿病感染发生死亡的主要原因是血糖控制不理想，导致感染继续加重，产生脓毒血症等。感染期血糖的控制无明确的指南，单纯加大胰岛素剂量，导致血糖的不稳定，同时发生低血糖的概率增大，频发低血糖增加了死亡的可能。本课题主要探讨感染期糖尿病病人血糖的控制、胰岛素抵抗以及血糖稳定性的相关性。

糖尿病是指由于胰岛素分泌功能不足或存在缺陷引发的血糖水平异常为特征的慢性代谢性疾病[1]。糖尿病病人因胰岛素分泌量不足或发生功能障碍而导致难以利用葡萄糖，血糖高于正常标准。在病程进展中会诱发多种急慢性并发症：病情严重或发生应激反应，如糖尿病酮症酸中毒，可引起免疫系统功能损害，发生各种感染[2]。

糖尿病病人感染期的血糖控制无明确的指南，单纯加大的胰岛素剂量导致血糖的不稳定，同时发生低血糖的概率增大，频发低血糖增加了死亡的可能。如何控制好糖尿病病人感染期的血糖，稳定血糖水平是关键。PCT在临床上可以监测细菌感染，可适用于监测糖尿病病人的感染情况。CRP也是重要的炎症指标，体现出敏感性。本项目的研究表明，胰岛素抵抗指数与PCT、CRP存在正相关性，这也表明降糖方案会对胰岛素抵抗指数与感染进展产生直接影响。降糖方案对应着不同的血糖波动系数，说明病人感染期的降糖方案会对血糖稳定性产生影响。感染期间的降糖方案会对胰岛素剂量的用量产生影响。因此，针对糖尿病病人的护理，要结合感染情况优选降糖方案，结合胰岛素抵抗及血糖稳定，综合考虑，以保证护理的针对性。

随着药学的进步，当前口服降糖药在快速发展，已经出现针对2型糖尿病生理缺陷的药物，比如胰岛素促分泌剂、格列奈类、胰岛素增敏剂、磺脲等，这类药物可以降低肝糖。但是口服药的降糖疗效存在限制。针对初诊糖尿病，在饮食调整及运动辅助的基础上实施为期2周的胰岛素强化治疗，提高了血糖控制效果、胰岛β细胞功能的改善效果显著。由此可以说明，对于初诊血糖水平异常的2型糖尿病病人，在病程发展中借助胰岛素强化治疗可以实现快速稳定血糖的目的。

PCT是可以判定急性炎症的指标，机体受到感染后，血液中PCT的浓度可以在 6～12 h 达到峰值。有资料表明，PCT灵敏度和特异性较高，临界值为0.08 ng/mL，可用PCT 水平表达糖尿病病人发生感染的预后效果。PCT水平高说明预后效果差。CRP作为炎性因子，与糖尿病血管病变程度存在相关性。

糖尿病病人在病程中易并发感染，感染与血糖控制水平、合并症等多种因素有关，也与免疫功能紊乱有关[3]。研究认为机体感染与胰岛素抵抗及糖尿病具有密切相关性，持续发生慢性感染会刺激炎性介质，炎症因子引发胰岛素敏感性降低，发生胰岛素抵抗，机体代谢逐渐紊乱[4]。有研究表明感染会由炎症导致调节机体激素水平发生变化[5]。从本项目的效果来看，针对糖尿病病人感染期实现强化治疗的要点是降糖方案的选择。

胰岛素抵抗是指由于多种原因引发胰岛素促进葡萄糖摄取与利用效率弱化，为了维持机体内的血糖稳定，会发生胰岛素代偿性分泌，高胰岛素血症发生[6]。炎性细胞与炎性因子会参与炎症反应，发生胰岛素抵抗。在胰岛素抵抗实验中，促炎因子肿瘤坏死因子(TNF-α)体现为高表达状态，会抑制脂肪细胞葡萄糖，转运蛋白4(GLUT4)表达受到影响，降低胰岛素刺激的葡萄糖转运，加重胰岛素抵抗[7]。

综上所述，感染期的糖尿病病人，胰岛素抵抗明显，加大胰岛素的剂量降低血糖的同时，增加了低血糖发生的可能性及血糖的不稳定性，如何合理地控制感染期糖尿病病人的血糖，是研究的一个热点。