经左锁骨下静脉消融存在下腔静脉异位引流患者的心外膜旁道一例

徐烨 庞旸 陈庆兴 凌云龙 程宽 朱文青

阵发性室上性心动过速是常见的一种心律失常,射频消融技术对于室上性心动过速的消融成功率可达95%以上。电生理检查及消融时需要建立股静脉通路,但有极少部分的患者出现下腔静脉中断或阻塞时,通过股静脉通路则无法完成手术,需要选择其他路径。笔者对1例房室折返性心动过速合并下腔静脉畸形的患者成功实施了经左侧锁骨下静脉途径的导管消融术。现报道如下。

患者女性,39 岁。因阵发性心悸2 年入院。持续时间约半小时,可自行缓解。有高血压病史。入院体检心脏无特殊。胸片:两肺未见实质性病变。心电图为正常心电图。心脏超声心动图未见异常。左室射血分数0.61。

完善各项术前检查后,于入院第2天进行电生理检查和射频消融治疗。患者常规消毒铺巾,予1%利多卡因行局部麻醉,穿刺右侧股静脉置管后,送导丝进入下腔静脉,稍有阻力。送微创可调弯10极导管沿下腔静脉至心脏水平,在X线透视下发现上腔静脉走行于心影正后方,未能进入右房,接上电极尾线未发现心房电位(图1A)。故撤出10极导管,送猪尾巴导管至心脏水平行血管造影,可见下腔静脉异位引流至上腔静脉水平后呈90度后反折入右房(图1B)。故放弃下腔静脉通路,穿刺左锁骨下静脉置入鞘管,另送固定弯10极导管于冠状静脉窦,可顺利置入。再次穿刺右股动脉置入鞘管,送可调弯10极导管于左室(图1C)。行心室起搏后,可见VA 呈向心性传导,CS90最早,房室结逆传不应期为300 ms。心室起搏可诱发心动过速,发作时体表心电图V 波到CS90 A 波＞70 ms(图2),左室起搏拖带见PPI-TCL＜115 ms,考虑为右后间隔旁道。故穿刺右锁骨下静脉置入鞘管,送微创蓝三维消融导管于右房,但右锁骨下静脉路径消融导管操作较大,很难打弯贴靠至后间隔位置,故重新于右锁骨下静脉置入固定弯10极送至冠状静脉窦,左锁骨下静脉置入消融导管(图3A)。在右后间隔(TA 5点)靠近心中静脉开口处找到理想靶点(图3C),以55 ℃/20 W 放电,放电时阻抗180Ω,10 s后行心室起搏,见V-A 分离(图4)先后巩固消融240 s,再行电生理检查,未能诱发心动过速,无V-A 逆传,手术成功。现术后6个月随访,患者无胸闷、心悸发作,未出现手术并发症。

图1 导管放置过程中的X 线影像

图2 电生理检查时的心内电图

图3 从左锁骨下静脉放置导管(A)及标测的靶点图(B)

图4 放电消融后心室起搏时的心内电图

讨论 射频消融术一般采用股动脉或股静脉途径进行,对于右侧旁道或者房室结双径路均能通过股静脉途径进行消融,并获得良好效果。偶有些右侧游离壁旁道,如果导管较难贴靠,可通过颈内静脉途径进行消融。本例患者下腔静脉异位引流,直接与上腔静脉连接后,途径需经过近似90°度返折才能进入右房,不可能完成导管的放置和射频消融,故本例考虑行左右锁骨下静脉及右侧股动脉置管,放置电极。因为经过主动脉逆行途径进入左室需将电极打弯成U 型完成跨瓣,以免损伤瓣膜,故选择可调弯10极充当心室电极,完成心室起搏及电生理检查。从左锁骨下静脉置入7F鞘后置入微创蓝消融导管,通过左锁骨下静脉,上腔静脉,冠状静脉窦口路径形成一个生理的C字弧度,能较好的完成后间隔心外膜消融靶点的贴靠。本例患者的旁道位于冠状静脉窦开口处,消融导管局部的阻抗为180Ω,通过普通的三维消融导管能顺利完成手术。