一例不典型二度Ⅰ型房室传导阻滞伴房室折返性心房回波及折返性心动过速的散点图及心电图特征

向倩 杨亚莉 刘文通 李艳红 赖丹 叶丽娟 向晋涛

典型的二度Ⅰ型房室传导阻滞(AVB)表现为PR 间期逐搏延长,最后发生QRS波脱漏,RR 间期表现为进行性缩短,直至室搏(R)脱漏为止,因而散点图表现为团块或曲线的连续性。笔者遇到一例不典型的二度Ⅰ型AVB,表现为文氏周期现象,但文氏周期为房室折返性心房回波所终止或诱发折返性心动过速所终止;而且房室传导(PR 间期)呈可跳跃性延长,当心室率慢至一定频率时偶尔会发生交界性逸搏节律,使整体心电图的表现复杂化。笔者利用心电散点图整体图形特征对该病例进行精准分析,报道如下。

患者男性,78岁,因“左眼胀痛不适1月余”入院。术前超声心动图检查:左心、右房增大;升主动脉增宽;二、三尖瓣重度返流;主动脉瓣、肺动脉瓣轻度返流;左室舒张功能下降。常规心电图检查如图1所示,肢体导联二度Ⅰ型AVB,但文氏周期被“P－on ST”打断,胸导联呈一度AVB,P－on ST 现象。

图1 患者常规12导联心电图

为进一步了解患者心脏节律发生情况,作24 h 动态心电图检查。动态心电图记录仪为杭州百慧医疗器械有限公司生产的CT-083型。

图2 Z条幅为24 h的时间(t)-RR 间期散点图,呈1～3层分布,大部分时间为双层,少部分时间为3层(下面2层相距较近),偶尔出现单层(底层或下层)。分别选择具有代表性的3、2、1层1 h t-RR 散点图a、b、c方框处作为分析对象,其逆向放大的散点图a、b、c条幅图更清晰显示散点图的层次和走向(图2),其对应的Lorenz-RR 散点图见图3,显示了不同节律相组合的团块状散点图。采用散点图逆向技术逆向出的相应位置的片段心电图见图4。3层t-RR 散点图分布特点:PR 间期比较固定的R 波节律位于“底层”;PR 间期跳跃性延长后的R 波位于第2层(从底层算起)(Lorenz-RR散点图表现为②与①的分离),第3层为最长的RR 间期(表现为P－on ST 段,P－后R 波脱漏);P－的出现呈固定的PQRS-P－形式,RP－＝110 ms,＞90 ms,考虑经旁道逆传的单个心房回波,叠加图亦显示了其固定的关系(图5C)。对双层(b幅t-RR 散点图)分析发现,当PR 间期传导延长超过一定的程度时,会发生交界性逸搏,交界性逸搏干扰房室结传导,形成房室分离现象,Lorenz-RR 散点图(图3b)显示了交界性逸搏的特征性图形亦是佐证。

图2 患者的t-RR 间期散点图

图3 患者的Lorenz-RR 散点图

从图2C条幅t-RR 散点图中C1和C2处逆向出的心动过速初始发作的心电图(图4 C1、C2),心动过速可由房性早搏(P′)(P′R 延长)引起,亦可出窦性的PR 间期逐渐延长,达到一定程度引起,心动过速持续发生时表现为QRS-P－……的形式,叠加心搏亦证实了其固定的关系(图5A、B)。

图4 从Lorenz-RR 散点图或t-RR 散点图逆向出来的片段心电图

图5 对图3中⑧、⑨处的散点图进行叠加的图形

讨论 2020年文红霞等[1]报道了一例(6岁男孩)反复发作的经房室结前传、旁道逆传形成的P-QRS-P－伴P－后QRS波脱漏的类似于“房性早搏二联律”现象的散点图和心电图特征,该例有心动过速病史,曾行电生理和消融术,术中证实为右侧间隔旁道;只是消融失败,可能消融过程造成了对房室结的“损伤”,引起类似文氏现象的AVB 加重;两个PR 间期,一短一长,当PR 间期长时,则发生经旁道逆传的心房回波;偶尔会引起房室折返性心动过速(AVRT);本例发生的心电图现象与之相似;只是文氏现象可发生在2个或2个以上的心动周期;故其散点图有较大区别。因此,笔者判定,P－on ST 现象为经房室折返的心房回波。只有当房室结缓慢传导到一定程度,到达至心室时恰当遇到旁道的“激动窗口”才发生逆向传导,引起心房激动,由于旁道的心房接口比较高位,故引起的P－波在Ⅱ、V1导联上为正向波,本例RP－间期为110 ms,也说明在旁道的传导时间稍长。

2019年王黎等[2]报道了一例不典型房室文氏阻滞引起的Lorenz-RR 散点图图形的分离现象,该例曾被认为是“双径”,但经大数据散点图和心电瀑布图诊断为不典型的房室文氏阻滞;此例中的小时Lorenz-RR 散点图(图3a)与王黎等报道的散点图图形一致,进一步佐证了本例二度Ⅰ型AVB中文氏阻滞时发生的“跳跃”性延长,为不典型的二度Ⅰ型AVB。但本例房室传导在“跳跃”性传导后,时有稳定的房室传导(PR 间期固定的延长值,类似于一度AVB),此为经房室结正传、旁道逆传形成短期持续循环提供了条件,故当PR 间期延长至一定程度时,产生心房回波,诱发AVRT。

本例心搏中兼交界性逸搏或逸搏节律发生,使节律分析复杂化。从t-RR 散点图(b)上看,房室交界性逸搏的频率(周长)接近或略短于最长的P－波后脱漏的RR 间期,且二度Ⅰ型文氏现象又易被“P－波”终止,故本例未呈现出典型的二度Ⅰ型AVB的“QRS波脱漏”现象;出现的“貌似”2∶1 AVB现象,实则交界性逸搏引起的房室干扰性脱节,而且Lorenz-RR 散点图也提供了佐证。

此外,本例心动过速发作时其频率小于100次/分,此与房室结的缓慢传导时间较长和旁道的径路较长有关。