DRGs在绩效核算中应用的探索

庚硕，杨棋，黄鹤妹

(山东第一医科大学第一附属医院/山东省千佛山医院，济南市 250014)

1 RBRVS在绩效核算中存在的不足

Q医院于2007年在国内率先引进以资源为基础的相对价值比率(Resource Based Relative Value Scale,RBRVS)工具，进行绩效评价方式改革，显著效果，在业界被立为标杆。RBRVS评价体系下，根据开展诊疗项目的技术含量、人力成本、风险程度、劳动强度等多种因素，通过比较医疗服务中投入的各类资源要素高低来衡量出不同诊疗项目的相对资源投入量，即“以资源为基础的相对价值”。在绩效核算实务中，多以绩效点数的形式表现[1-5]。此种评价方式代表了精细化绩效管理的发展方向，提高了医院工作效率和员工工作积极性，但仍存在一些不足。

1.1 难以完全反映医生所做的工作

RBRVS体系评估医生直接操作的诊疗项目所需要的劳动量和占用的资源，据此计算项目的“相对价值”[6]。然而，并非医生所有的付出都能体现在RBRVS体系中，因为某一个项目的“相对价值”，通常体现为点值，是根据与该项目直接有关的因素估算的，项目发生前以及发生后医生的劳动付出和资源消耗并不计算在内。除非患者从入院到出院的整个治疗过程中的每一个细节都能具象化为特定的诊疗项目，否则，RBRVS体系无法涵盖医生所做的所有工作。例如，小儿血液科做儿童异体骨髓移植。术前，医生需要根据患者的年龄、体重和病情状况查阅大量文献资料制定治疗计划；术后，为应对可能出现的相关并发症，如排异反应、感染，医生通常需要24小时守护患者，并根据患者各项病情指标的变化及时制定治疗方案。上述工作内容需要医生消耗大量的脑力和体力，不亚于肝脏、肾脏移植医生的付出，但并不能作为直接投入的资源消耗，计算在骨髓移植项目的RBRVS点值中。在诊疗过程中只有“骨髓移植术”是医生执行的最高点值的项目，但该项目的RBRVS点值低于外科同样具有较高风险和难度的手术项目(如表1)。

表1 移植相关的RBRVS点值对照

对于上述情况，一个逻辑上可行的解决方法是提高该项目的点值以达到满意的效果，然而这样的做法一方面没有可靠的管理工具和标准估算医生间接劳动付出的量值，另一方面则会严重破坏RBRVS的评估体系，给整个绩效评价带来更多的不可确定性。对于其他可直接操作的诊疗项目很少的内科科室，这种情况就更明显。

1.2 无法全面反映病种特点，对促进学科发展作用有限

RBRVS着眼于具体的诊疗项目所消耗的医生直接劳动和占用的资源，该体系并不能较好的反映病种特点。这是因为，一方面，如前文所述，现有诊疗项目不能涵盖医生的整个诊疗过程，也不能衡量医生间接的劳动付出。并且，诊疗项目间彼此的相互关系也未考虑，医生诊疗流程不能简单的等价为诊疗项目的叠加。另一方面，RBRVS在估算点值时，并未考虑诊疗项目之外的因素，如患者本身的身体状况、年龄、合并症的情况，也未考虑疾病本身的特点，如死亡率、并发症等等。因此，RBRVS体系着眼于诊疗项目代表的微观操作，而用微观操作的叠加，并不能反映更宏观的病种的诊疗过程。同时，一个医院的学科发展，建立在病种管理的基础之上，需要以更宏观的视角来引导。而微观层面的RBRVS体系对推动学科发展的作用就更加有限了。

2 DRGs对医生绩效评价的适用性

医疗服务产出的多样性，使得医生绩效评价困难倍增[7]。国际上应对这个难题，通常的策略是引入病例组合(case-mix)工具，进行病例之间的风险调整。具体过程是把病例按照“临床过程相似、资源消耗相近”的原则进行分类组合，不同的组别依据治疗难度和治疗成本的高低赋予不同的权重。虽然医疗服务提供者收治的病例不同，但如果这些不同的病例同属于一个组，则可以直接比较治疗结果；如果这些病例在不同的组，则可以按照各组的权重进行调整后再比较治疗结果[8]。

在众多的病例组合工具中，管理领域应用最为广泛的是疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups，DRGs)。其优点是覆盖面广，分组时依据国际疾病分类ICD所涉及的所有疾病编码，同时在分组时不仅考虑疾病诊断，还考虑了疾病的伴随症、合并症、手术及治疗操作、资源消耗、患者年龄、性别、出院情况等临床情况[9-12]。因此，各类急性住院病例都可以通过DRGs分组进行分类管理。成千上万个住院病例被分配到400～600个组中，从而建立起一个病例间可横向比较的体系。绩效评价时，可以使用DRGs组间比较实现医疗服务产出比较。

目前国内基于DRGs评价医疗服务绩效常用的指标分为医疗能力、效率、安全三个维度[13](见表2)。其中，适用于直接评价医生日常工作量的指标是DRGs总量和CMI值。这两个指标间又存在着直接的数量关系，即：

表2 DRGs绩效评价指标体系[14]

DRGs总量=科室CMI值×入组人数=∑入组住院病例×病例所在病组的RW值

其中RW值为某一病组的相对权重，综合反映一个病组的技术难度水平和资源占用水平，是CMI的计算基础。它根据病组的人均费用、平均住院日、死亡率和一级护理数量计算确定[15-17]。

经过对器官移植、骨髓移植相关的DRG病组RW对比研究后发现，在病组(病种)视角下，RW做出了与RBRVS不同的绩效评价，见表1和 表3，这是因为DRGs评价着眼于诊疗的全过程，而RBRVS评价着眼于诊疗过程中具体的一个可操作项目。这种评价结果上的差异，与我们前文对RBRVS不足之处的分析一致，同时也符合我们对几种移植相关专业综合技术难度评价的预期。因此，将DRGs纳入绩效核算中是合理的。

表3 移植相关病组的RW值比较

3 DRGs在绩效核算中的应用

在医生绩效评价中，Q医院使用DRGs组的RW值作为每一份住院病例的绩效分值。例如，病例A的分组为“呼吸系统肿瘤伴有极重度并发症和伴随症”其RW值为1.41；病例B分组为 “呼吸系统肿瘤伴有重度或中度并发症和伴随症” 其RW值为0.86；则病例A绩效分值为1.41分，病例B绩效分值为0.86分。

某一科室当月的DRGs绩效分值=∑住院病例×绩效分值×调整系数

某一科室当月的DRGs绩效金额=DRGs绩效分值×绩效单价

为了鼓励临床科室收治RW≥2的病种，Q医院在绩效分值上增加了调整系数，这也是Q医院没有简单使用出院人次和CMI值计算绩效分值的原因。

得到DRGs分值绩效后，根据医院预算，对内、外科设置不同的绩效单价，将DRGs分值转换为绩效金额。其中内科DRGs绩效占绩效总额的30%，外科占10%。

4 效果回顾

Q医院对有代表性的内科科室2019年与2018年的绩效情况作了简单的回顾和分析。2019年与2018年相比除了在绩效核算中引入DRGs外，其他绩效政策与算法无变化。

从表4中可以发现，Q医院40个内科科室中，CMI值位次高于内科平均水平(20名)的，绩效增幅均高于内科平均水平(17%)，或人均绩效位次均有所提高；反之，CMI低于内科平均水平的科室，绩效增幅均低于内科平均水平，或绩效位次出现了不同程度的下降。表中未列出的其他内科科室也表现出此种趋势。

表4 部分内科科室绩效情况

从结果来看，新核算方式下，过去诊疗项目少，RBRVS不占优势，但病种CMI值较高的科室(如小儿血液科、重症医学科、新生儿科、神经内科)绩效得到了一定的补偿；诊疗项目少，但CMI也不高的科室(如肿瘤化疗科、呼吸科)，以及RBRVS方式下占优但CMI不高的科室(如肿瘤放疗、内分泌科)，绩效改变不大，甚至出现了负增长。

5 结论

5.1 DRGs可以作为RBRVS的补充

如前文所述，RBRVS聚焦于诊疗项目，为绩效评价提供微观视角。而DRGs聚焦于病种，为绩效评价提供宏观视角。当微观视角下，诊疗项目无法涵盖一个病种的全部诊疗过程，并且项目与项目间的相互关系不甚明了时，从宏观视角总体衡量一个病种的付出就显得相对简单、可行和必要了。因此DRGs可以作为RBRVS的补充，应用于绩效评价中。

5.2 微观视角下的精细化核算不可替代

精细化管理是现代医院管理发展的方向，而绩效核算的精细化更是其中的重要一环。RBRVS作为一种管理工具体现了精细化管理的理念。即，以诊疗项目为基础，对医疗工作内容进行细分，此种方法虽然尚有诸多不足之处，但它代表了绩效评价由宏观粗放式向微观精细化发展的方向。虽然目前在医保付费改革的促进下，DRGs广受关注，但CMI、RW等指标的核算方式是建立在对病种相关历史数据，尤其是费用数据的回顾性统计上，仍然相对简单、粗放，虽然结果能在一定程度上反映病种间的差距，但不能代替基于诊疗项目的微观视角下的绩效评价与核算。