实施集束化管理缩短平均住院日

刘昊，徐家骅，张海莹，王密诗，黄国英

(复旦大学附属儿科医院，上海市 201102)

平均住院日是全面反映医院工作效率和医院管理水平、评估医疗卫生资源利用率的的重要指标[1]，平均住院日的长短反映医院的医疗工作效率及医院综合管理水平[2]。以目标为导向，运用科学的管理工具，通过实施集束化管理，使用一系列的改进方法缩短平均住院日，充分利用有限的医疗卫生资源，提高医院整体运行效率与效益，以达到缩短平均住院日、减轻患者“看病难、看病贵”问题的目的。

集束化管理理论最初起源于临床一线管理，是指将一系列等级较高、被广泛使用的临床证据进行有机地科学组合，使其组合效果大于其单一效果[3]。目前少有研究将该理论应用于其他领域之中，本研究尝试将该理论方法应用于医院管理领域，定义为：使用一系列科学、有效的管理工具与方法使其组合效果大于单一效果，以达到管理的目标[4]，旨在拓宽医院管理者的思路，并为相关研究提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取复旦大学附属儿童医院2017年住院患者与2019年住院患者作为研究对象。我院自2018年年初开展以集束化管理理论为基础的多种改进措施相结合的方法进行干预，遂以2017年住院患者作为对照组，以2019年住院患者作为实验组进行对比。

1.2 研究方法

在本研究中，通过同时使用以政策为导向、数据监测与BI技术分析相结合、规范诊疗模式实施临床路径管理、强化日间诊疗与日间手术、推广院科两级质量改进项目等措施形成集束化管理，各个做法协同推进得到的组合效果大于单一效果，多管齐下优化诊疗流程达到了降低平均住院日的目标，并持续关注除此之外的其他成效。

1.3 统计学处理

将数据输入SPSS 23.0统计软件，对数据资料进行描述性统计，卡方检验与独立样本t检验，P<0.05为具有显著统计学意义。

2 结果

2.1 平均住院日显著降低

对2017—2019年的住院患者平均住院日进行纵向比较，在施行集束化管理前后我院平均住院日得以逐年降低，分别为(6.65±1.97)d、(6.63±1.86)d、(6.47±1.89)d。

对2017年与2019年不同月份平均住院天数进行对比，可见2019年平均住院日整体情况低于2017年(见图1)。

图1 2017年与2019年各月平均住院天数比较

将实验组与对照组数据进行统计学检验，经检验得方差齐，且t检验结果P=0.018，小于0.05，平均住院日降低有显著统计学意义，可见实施集束化管理有效降低了平均住院日(见表1)。

表1 2017年与2019年平均住院日独立样本t检验

2.2 日间手术量显著提升

本研究中，优化日间诊疗、提高日间手术量为重要措施[5]，同时也是成果之一，我院自2018年开始实施集束化管理开始，对日间手术量进行持续监测，将2019年与2018年日间手术量进行统计学检验，经检验得方差齐，且t检验结果P=0.009,小于0.05，日间手术量有显著提升，差异具有统计学意义(见表2)。

表2 2018年与2019年日间手术量独立样本t检验

2.3 临床路径入组率、完成率得到改善，覆盖率得到显著提升

拓展临床路径是提高医疗效率、缩短患者住院天数的重要途径[6]，提高临床路径的入组率、完成率、覆盖率均有重要意义，在实施集束化管理后我院临床路径自2017年至2019年入组率由64.6%提高至76.17%(χ2=2.909，P=0.060)，完成率由87.59%提高至93.65%(χ2=2.198，P=0.108)，覆盖率由16.69%提升至31.36%(χ2=5.373，P=0.015)，覆盖率的对比差异具有统计学意义。

3 讨论

3.1 以政策为导向，设置院级考核指标与奖惩机制

国家政策导向一直在指导公立医院降低平均住院日，我院一直积极响应国家号召，自2019年推出《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》后，平均住院日更成为关注焦点。我院自2018年初实施集束化管理后，便将平均住院日设立为院级监测指标进行每月监测，并在每季一度的质量改进与病人安全管理委员会(QPS)例会上进行讨论。同时，建立相应考核机制，与部门绩效直接关联，将该指标分解至科室，院内针对不同部门设立个性化目标值，根据各部门每月的指标情况实施奖惩，提高全院对平均住院日的重视程度。

3.2 数据监测与BI技术分析相结合

统计与数据管理中心通过信息化手段对平均住院日数据持续收集，由质量控制办公室定期对平均住院日进行检测与分析，在出现异常值时及时分析原因、落实改进并将结果反馈至各部门。2018年接受HIMSS7评审中要求临床与商业智能(BI)有机结合，即获取和使用相关的数据和信息支持其日常工作中数据驱动的循证决策[7]，BI关注了平均住院日与日间诊疗、临床路径、单病种管理之间的关系，近年来临床路径覆盖率提高，日间诊疗服务总量和占比逐年提升，提高了床位周转的效率，平均住院日逐年下降，为更多的有需要的患者提供了服务。

3.3 规范诊疗模式，建立制度并实施临床路径管理

我院实施院科两级制度、诊疗常规管理，通过制度对住院时间进行规范化管理，如《单病种管理制度》《临床路径管理制度》《日间手术管理制度》及《日间病房管理制度》等；各临床专科主任和学科带头人负责组织选择、编写、修改本专业的诊疗常规与临床路径，规范诊疗流程，对降低平均住院日起到积极作用。临床路径作为公立医院改革的重要指标，在提高诊疗效果和服务质量的前提下,通过工作效率的提高,带动工作量的增加,从而带来医院经济收入的增长[8]。我院自大力推进临床路径以来，至2020年第三季度已达到总体入组率97.35%，完成率97.10%，覆盖率44.24%，取得了长足进步。

3.4 大力推广日间诊疗实践

有研究表明，推广日间诊疗是降低平均住院日的有效措施[9]，我院共有7个科室开展日间手术，分别为：骨科、泌尿外科、普外科、消化科、心外科、眼科、肿瘤科；2个医技部门开展日间诊疗，执行操作为：日间化疗、日间脑电图。响应国家号召，我院内外科均大力推广日间诊疗，自2018年启动至今，正逐渐优化流程、扩充覆盖病种，并独立开设日间病房，日间手术量得到显著提升。为各类患者，尤其是外地就医的患者有效缩短住院时间、降低就医费用起到重要作用[10]。

3.5 全院质量改进项目的辅导和改进

我院自2015年开始推广院、科两级质量改进项目，至今已开展300余项，五年内完成项目数逐年提升，质量文化得以普及(见图2)。其中很多临床部门曾推出非常优秀的改进案例，成果显著。例如，我院心内科2017—2019年完成了质量改进项目《降低心导管介入术后并发症发生率》，经过3年系统的PDCA质量改进将导管手术并发症由5.90%降低至2.48%，有效降低了该部门的平均住院日与人均住院费用。各临床部门在项目中聚焦医疗质量提升，通过降低术后并发症、降低术前等待时间、降低术后呼吸机支持时间、提高检验报告效率等措施，有效提升医疗质量，缩短患者住院天数。

图2 2015—2020年质量改进项目数量监测

4 结论

集束化管理可有效将很多优秀的改进措施进行有机结合，形成一系列连续的管理措施，从而形成组合效果大于其单一效果。集束化管理的优势在于不是一成不变的，而是根据具体情况可动态调整的，需要医院的很多部门参与协同改进，可根据医院具体情况在实施过程中不断优化，在预期效果之外还会得到其他改进成果。在本研究中，实施集束化管理不仅有效缩短了平均住院日，还促进了院级工作制度规范化、日间诊疗显著改善、信息化水平提升、质量文化普及等，在缓解了患者“看病难、看病贵”的问题中起到了非常重要的作用，值得医院管理者借鉴与参考。