互联网+医疗健康模式下提高门诊患者健康教育精准度的策略*

胡何晶，胡小素，张文丽

(北京大学第三医院疾病预防控制处，北京市 100191)

随着“健康中国”上升到国家发展基本战略的高度，三甲医院在提供医疗服务的同时，也在努力向着“健康促进医院”转变，不断地探索如何有效助力国家卫生区和国家健康促进区的建设[1]。门诊患者健康教育已成为医院医疗工作的重要组成部分，是改善医患关系、提升治疗水平的重要手段。然而，根据《中国卫生健康统计年鉴2018》数据显示，我国健康教育以宣传栏、宣传页和电子屏等较为传统和落后的方式为主，缺乏创新性和精准性[2]。此外，大型三甲医院门诊量大，医生对每位患者的诊疗时间有限，且患者普遍医学素养水平不高，导致门诊健康教育现状不甚理想[3]。

2018年国务院通过的《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》中指出，医院应在新的历史背景下提升医疗卫生现代管理水平，创新服务模式，提高服务效率，降低服务成本，满足人民群众日益增长的医疗卫生健康需求。近年来，PDCA(即计划(P)、实施(D)、检查(C)、处理(A))循环管理方法在医院管理方面的应用日益增多。研究提示，医院管理中采用PDCA循环管理模式有助于提高临床用血、护理等管理质量，且可提高患者的恢复速度和痊愈质量，改善患者的满意度[4-6]。基于此，本研究旨在采用PDCA管理法探究互联网+医疗健康模式下提高三甲医院门诊患者健康教育精准度的有效策略，为医院健康教育管理工作开辟新的方法，并为制定标准化精准健康教育管理制度提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择北京某三甲医院4—7月门诊就诊患者，随机分为对照组和研究组，共158人。对照组男35人，女44人，年龄17～80岁，平均(43.7±16.1)岁；研究组男36人，女43人，年龄17～86岁，平均年龄(41.3±16.4)岁。两组患者在年龄、性别方面均无统计学差异(P<0.05)，具有可比性。入组标准：门诊就诊患者。排除标准：有严重精神障碍、意识不清的患者或未完成整个门诊就诊过程的患者。

1.2 方法

1.2.1 常规门诊患者健康教育。对照组采取常规的门诊健康教育形式，主要为就诊过程中医生对患者口头宣教、门诊宣传栏海报展示和电子屏宣教材料播放等。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 改善前基线调查情况

依据现况把握的调查结果，影响门诊健康教育精准度的各影响因素的现况值及累计百分比详见改善前柏拉图(见图1)。在各影响因素中，门诊处方内容丰富度不足、患者医学素养不足、门诊针对性健康指导不足3项所占比例总和为76.30%，依据柏拉图二八定律，将此3项列为本品管圈PDCA循环管理的改善重点。

图1 门诊患者健康教育精准度问题改善前柏拉图

2.2 要因分析

全体品管圈圈员以头脑风暴的方式罗列并归纳出导致门诊患者健康教育精准度不高的全部可能原因，绘制出鱼骨图(见图2)。结合医院的实际情况，小组采取投票的方式筛选出了前3个重点要因： 门诊处方内容丰富度不足；门诊针对性健康指导不足；患者医学素养不足。

图2 门诊患者健康教育精准度不高鱼骨图

2.3 对策拟定结果

为提高门诊患者健康教育的精准度，针对“门诊处方内容丰富度不足”提出的对策为：在门诊电子病历系统中加入健康教育处方；针对“门诊针对性健康指导不足”的解决方案为：除增加健康教育处方外，医生结合患者具体病情给予充足的口头性健康指导；关于“患者医学素养不足”的问题提出的对策为：定时更新门诊科普园地健康教育展板内容、制作健康科普宣教材料、定期开展健康教育大讲堂、建立医患沟通微信群以及更新科室微信公众号中的科普文章等。经评分筛选，除最后2项外，其他对策均纳入到实施计划中(平均分≥15分)。

2.4 目标设定

对于PDCA循环管理的第一圈，全体品管圈管理队员自我圈能力评估的平均分为80%。依据计划(P)中提及的目标值计算公式及前期基线调查结果(如图1)，预期通过实施干预对策将 “门诊处方内容丰富度不足”对门诊患者健康教育精准度的影响值从119分降到92分(目标一)；将“患者医学素养不足”的影响值从111分降到63分(目标二)；将“门诊针对性健康指导不足”的影响值从92分降到36分(目标三)。

2.5 对策实施与检讨情况

2.5.1 门诊电子病历健康教育处方的探索应用。为了提高门诊处方内容的丰富度、给患者提供更多的针对性健康指导，在重点临床科室的门诊电子病历系统中增设健康教育处方功能。相关临床科室设立了健康教育专员和电子病历模板专员，分别负责完成了健康教育电子处方疾病谱的内容和处方模板的设计工作。经各科的科主任和医务处审核后，最终由信息中心将该功能植入到门诊电子病历系统中。为确保健康教育处方在临床门诊中顺利应用、充分发挥价值，各科及时开展培训会议，强化提高健康教育精准度的重要性，鼓励推广医生在诊疗中通过健康教育处方给予患者充足的针对性健康教育指导。此外，圈员们不断地汇总了健康教育处方在应用时出现的问题，共同排查并解决了技术性问题，确保顺利运行。

2.5.2 提高患者医学素养。患者医学素养不足是门诊健康教育精准度非常重要的影响因素之一。为此，针对各临床科室的健康教育专员开展了集中培训以提高科普宣教技能，主题包括健康科普海报、小视频制作和演讲的技巧培训等；完善了健康教育工作相关规章制度，例如各科每月更新宣教园地的海报内容；鼓励各科积极参与常见病科普小视频制作并将优秀作品投放到门急诊大厅的电子屏上循环播放； 提高各科室定期举办的患者健康大课堂质量。此外，为提高门诊医务工作者对健康教育的重视程度、充分调动积极性，本品管圈负责人及时记录了各科室健康教育的工作量，纳入到年度考核与评估中，与科室绩效和优质服务集体评选等挂钩。

2.5.3 效果确认。应用门诊电子病历健康教育处方前、后分别随机选取门诊患者进行问卷调查，对比干预措施实施前后的效果，结果如图1和图3所示。根据处理(A)中提及的公式对干预措施进行效果评价：提高门诊处方内容丰富度的目标达成率为318.52%，进步率为72.27%；提升患者医学素养的目标达成率为102.08%，进步率为44.14%；提高门诊针对性健康指导的目标达成率为148.21%，进步率为90.22%。

图3 门诊患者健康教育精准度问题改善后柏拉图

2.6 标准化

通过PDCA循环管理方法，本品管圈在对策实施过程中不断地优化干预策略和方法，逐渐探索出了一条适合我院门诊患者精准化健康教育的标准化管理制度，其中关于门诊电子病历健康教育处方的标准化管理流程如图4所示。

图4 门诊电子病历健康教育处方的标准化管理流程图

3 讨论

3.1 掌握影响门诊健康教育精准度的重点因素

在质量管理活动中，将管理细分为计划(P)、实施(D)、检查(C)和处理(A)4个阶段，并将有效的措施纳入到标准化方案中，而不成功的措施将留到下一个PDCA循环中继续解决，不断优化。在本研究中，通过问卷基线调查找出了影响门诊健康教育精准度的可能因素，随后通过柏拉图和鱼骨图等质量管理工具进行了要因分析，最终筛选出了3个亟待解决的重点因素，即门诊处方内容丰富度不足；门诊针对性健康指导不足；患者医学素养不足。

3.2 互联网+医疗健康模式下在门诊电子病历中植入个性化健康教育电子处方可增强健康指导的针对性

通常，患者在就诊时医生会采用口头的形式对患者进行健康宣教，由于三甲医院门诊量大，医疗任务繁重，口头宣教的时间和内容非常有限。而健康教育处方是医生针对患者疾病的特点以医嘱形式把防治相关的医学行为指导落实到非药物处方的健康教育文字资料，便于患者随时阅读[7]。研究发现，门诊健康教育处方可因人施教，使健康教育更具有针对性，可帮助患者建立健康的生活方式，有效提高患者的自我健康管理能力[8-9]，对临床治疗可起到良好的辅助作用[10-11]。国外的研究提示，医生使用健康教育处方可让患者对自身疾病有更充分的了解，增强对治疗的执行能力和依从性，也可从源头上避免患者对止痛药等药物滥用的现象[12-16]。在慢性病管理方面，英国队列研究认为糖尿病患者的初级护理还有很大的提升空间，尤其在医疗专业人士根据管理指南开具的处方方面[17]。

此外，在信息化与大数据时代，电子病历系统作为保存、管理、传输和重现诊疗过程的一种医疗记录形式已在三甲医院中发展得较为成熟[18]，且电子病历系统功能应用水平分级已被评为五级医院。考虑到目前国内门诊电子病历系统中还没有规范的患者健康教育电子处方，因此本管理团队利用PDCA循环管理的方法开创了此项研发工作，以提高门诊处方内容的丰富度、给患者提供更多的针对性健康指导，也可为其他医疗机构起到示范引领作用。在重点临床科室的门诊电子病历系统中增设了健康教育电子处方功能后，医生在开具常规药物处方的同时可根据患者的具体情况适当增加个性化的健康教育处方，不仅提高了医务工作者的效率，还增强了患者的重视程度，便于医学素养较低的患者在就诊结束后与家人共同探讨，是医院健康教育与健康促进的有效载体。

3.3 提升门诊患者医学素养，进而提高健康教育精准度

为有效提高门诊健康教育精准度，还需全面提升患者的医学素养。《“健康中国2030”规划纲要》中明确提出，提高全民健康素养、加强健康教育是公共卫生领域工作的重中之重。由于患者的健康素养与医护人员的教育指导密切相关[19]，三甲医院应加强健康促进与健康教育体系的建设，充分利用互联网等新媒体打造健康科普平台。在本研究中，在PDCA循环管理模式下，针对各临床科室的健康教育专员开展集中科普宣教技能培训(科普海报/视频制作和演讲技巧等)、增加优秀健康科普作品活动的推广力度及完善门诊健康教育工作的绩效考核规章制度等一系列措施可综合提升患者的医学素养，进而可提高门诊患者健康教育的精准度。

4 结论

在医院门诊患者的健康教育管理工作中，结合互联网+医疗健康模式在门诊电子病历中植入个性化健康教育电子处方、综合提升患者的医学素养等措施可提高门诊处方内容的丰富度和门诊健康指导的针对性，进而有助于提高患者健康教育的精准度。该研究为医院门诊患者健康教育管理工作开辟了新的方法，并为制定标准化精准健康教育管理制度提供了新的思路，也为我国医疗机构中电子病历健康教育处方的规范化发展起到了引领示范作用。随着三甲医院互联网线上医疗服务的全面推进，该研究为线上精准化健康教育处方的应用带来了新的发展机遇，值得进一步推广。