基于互联网+的大型综合医院门诊分层就医优化路径

高琴

(四川大学华西医院，成都市 610041)

国家分级诊疗制度致力于优化资源布局，建设分级诊疗体系，实现基层首诊、双向转诊、急慢分治和上下联动[1]。作为区域医疗中心的三级公立医院，一方面要主动顺应医疗卫生体系发展方向，充分发挥其疑难重症诊疗水平；另一方面要不断加强自身的管理改革创新，服务社会需求，实现医院可持续发展[2]。应用信息技术与医疗服务相融合，是改善医院管理、提升医院综合服务能力的重要途径[3]。笔者结合某公立三甲医院实践，探讨了基于“互联网+”的门诊就医优化路径。

1 三甲医院门诊医疗现状

随着社会经济的发展、人们健康观念的更新，群众的医疗保健需求也不断增大。在基层医疗机构医疗服务能力尚未全面提升的情况下，多数患者优先选择去大医院的就医习惯尚未完全转变[4-5]。作为患者来院就医的第一道窗口，三甲公立医院门诊总体呈现如下特点：(1)服务压力大。医疗需求过度向上集中，大量患者聚集到三甲医院，以致门诊量居高不下，由于空间和人力有限，门诊服务承载的压力也不断增加。(2)优质医疗资源利用率低。不少患者习惯于首选专家就诊，其中不乏一些常见病和慢性病患者，以及一些复诊患者或未完善相关检查的初诊患者[2]，导致大部分优质医疗资源被占用，专家号一号难求，真正有需要的患者却抢不到。(3)疑难疾病患者求医难。疑难疾病患者由于病因不明、病情复杂，需要多次就诊、检查。随着大医院各专科及亚专业划分越来越细，患者往往需要辗转往返不同的科室，挂号及看诊周期长，难以及时确诊，甚至延误诊治时间。

2 优化途径

2.1 建立自助医疗服务平台，大力发展预约诊疗及自助服务

随着互联网技术的快速发展、智能手机的普及，使用手机挂号逐渐成为患者首选，强大的微信、APP覆盖群体也让信息传播更加高效[6]。通过在基于微信和APP的预约挂号平台基础上不断扩展其应用，建立集自助办卡、预约、缴费，自助开单、电子报告查询，在线问诊，入院登记，导航导诊，健康科普等一系列综合应用为一体的自助医疗服务平台，实现医疗资源共享和管理一体化、服务一体化。该平台不仅为大众提供更全面的健康资源，也是持续有效进行预约挂号、就医流程及疑难重症诊疗绿色通道宣传的重要途径。

2.2 转变医疗服务供给模式，引导患者按需就医

传统的门诊模式一般是便民门诊—主治医师门诊—专家门诊，患者依据自己的意愿预约相应的号源。为改善患者既往形成的自主或盲目选择专家资源，造成不必要的专家资源浪费，创新开设基于科内转诊的权威专家团队门诊。具体为：(1)由本专业一名知名专家作为团队的领衔专家，几名中级职称及以上医师为团队成员。(2)通过基于微信和APP的自助医疗服务平台持续加强团队门诊宣传，引导慕名而来的患者首先预约团队医师的号；团队专家的号则不直接对外预约或仅少量对外预约。(3)团队医师根据统一的诊治标准接诊患者，经评估如属疑难杂症，经完善相关检查后，再通过科内转诊的方式为其预约团队专家看诊，以实现优质医疗资源的合理应用。

根据国家分级医疗要求和疑难重症患者就医需求，三级综合医院未来的患者群体特点是：疑难、危重、复杂、罕见。通过在全面实行非急诊预约诊疗模式基础上，逐步缩减普通门诊诊次，减少常见病及轻症患者收治比例，同时，大力发展基于团队协作的固定团队、固定病种的多学科联合门诊，以及以病情为导向的多科疑难会诊，使疑难重症患者得到最及时有效的诊治。

2.3 基于互联网医院建设，推进线上、线下交互诊疗

互联网医院是网络信息技术在医疗健康领域的新应用[7]。2018年4月，国家发布文件，允许医疗机构依托实体医院建立互联网医院。2019年10月，我院互联网医院正式成立，充分利用互联网技术和医院现有的医疗服务平台，打破地域限制，整合医疗资源，开展线上门诊，通过图文/影像/语音为患者提供线上交互诊疗服务。患者通过手机客户端(微信或APP)的线上门诊接口，轻松获得智能化的导诊服务，直接预约想要就诊的医生，咨询病情、上传相关诊断材料；医生利用碎片化时间接诊，在线评估病情，开具线上医嘱(检查单、检验单、电子处方)，必要时转线下进一步诊治。

2.4 基于医联体建设，推进双向转诊工作开展

医联体是基层医疗机构与上级定点医疗机构上下联动的协作团体[8]。以信息化为纽带、双向转诊为切入点，推进医联体建设，是优化资源配置、构建分级诊疗的重要抓手。为了保持与联盟医院及社区卫生服务中心的“上下联动”，我院在门诊设立了分级诊疗暨双向转诊办公室，一方面为门诊患者提供政策咨询和转诊接待，协助转诊患者就诊、检查、入院；一方面协调推进联盟相关工作开展：畅通转诊绿色通道，规范转诊流程，构建长效常态机制；搭建互联网转诊信息平台，对接所有联盟医院和社区卫生服务中心，开展线上转诊预约，提高转诊效率；组织网络联合会诊，提高优质医疗资源可及性；组织对口支援和基层医务人员培训，共建全科医师规范化培训实习基地，协同推进检查检验同质化,带动基层医疗机构服务能力提升。截至2020年8月，与我院联盟的医疗机构数量已达93家。

2.5 构建基于两个“中心”的疑难重症诊疗平台，大力推进疑难重症绿色通道服务

设立“疑难疾病会诊中心”和“罕见病诊治中心”，归属门诊部统一管理，依托医院信息系统和组织管理协同，实现信息传递、医疗资源整合及跨部门协作下的全流程管理，充分发挥重点学科优势，打造“多科疑难会诊+多学科联合门诊、重大疾病及重大阳性检查结果绿色通道、罕见病诊治三位一体”的疑难重症诊疗服务新模式[9]，提高疑难复杂疾病诊疗效率。会诊中心职责：(1)负责疑难疾病患者和重大疾病患者咨询、接待、资料审核，联系专家，组织开展多科疑难会诊和多学科联合门诊工作；(2)协调解决重大阳性检查结果患者就诊；(3)持续推进疑难重症诊疗平台建设，不断扩充多学科联合门诊病种、参与学科数量和团队专家数量。罕见病诊治中心职责：(1)建立罕见病数据库及罕见病专家库；(2)搭建基于微信公众号的罕见病服务平台，开展罕见病知识宣传普及和在线咨询、问诊，提高罕见病患者就诊效率；(3)负责线下罕见病患者咨询、接待，收集罕见病患者相关数据及样本，落实罕见病患者诊治相关的组织、协调和管理等工作[10]。

3 分层就医模式

建立了普通、常见病患者自助预约、按序就诊；疑难重症患者、罕见病患者及转诊患者快速就医的常态化诊疗服务模式，实现轻重分流，急慢分治(见图1)。

图1 门诊分层就诊模式

非转诊患者：通过线上便民自助开单或预约专科普通医生完善相关检查——预约专科门诊医师初步诊断——疑难问题由专科医师通过科内转诊快速转至同科室专家门诊或专病门诊——特殊疑难疾病或涉及多学科问题由专家发起多科会诊或推荐至多学科联合门诊。转诊患者：持下级医疗机构开具的转诊单及近期相关检查资料，由分级诊疗暨双向转诊办公室接待并协调挂号、看诊；联盟机构的转诊患者则通过线上平台直接完成预约转诊。除此之外，疑难重症患者、罕见病患者也可以通过平台(微信、APP)、远程(院外会诊、远程会诊、联盟医院推荐等)或持近期相关检查资料直接到医院现场，由“两个中心”审核患者资料并协助安排尽快就诊。

4 讨论

(1)依托互联网技术和院内组织管理协同，完成门诊自助医疗服务模式及就医流程优化改造，促使优质医疗资源得以合理利用，逐步形成轻重分流、急慢分治的良性循环的分层就诊体系，为引导非急诊患者按需就医、促进患者分级诊疗理念提升提供了可借鉴的路径。

(2)互联网+医疗的结合，线上、线下诊疗的联动，简化了门诊服务流程，缓解了患者就诊的奔波烦劳，大大节约了患者就医时间和交通成本[11]。截至2020年8月，我院门诊预约比例超过95%，移动支付率超过65%。在方便患者的同时也缩减了线下的服务压力，使医务人员有更多的时间和精力开展高水平、精细化的管理和服务。

(3)相互交叉、相互支撑的“三位一体”的疑难重症诊疗服务模式[9]，便于加强患者宣传和院内协同调配医疗资源，使疑难重症患者快速就医并及时得到有效的诊治，疑难重症患者及罕见病患者服务人次也大幅提升(见图2)，进一步落实了三甲公立医院急危重症和疑难复杂疾病诊治中心的功能定位。同时，多科讨论和罕见病病例研究，充分发挥学科交叉融合优势，对于带动医生在自身领域的精进和在其他专业领域的拓展，促进学科发展和专业技术水平不断提升具有积极的推动作用。

图2 2017—2019年疑难重症诊疗平台服务情况