骰骨综合征手法复位31例

吴 哲，涂致远，陈冬宁

目前，在基层部队巡诊和日常的临床工作中经常遇到因中足外侧疼痛就诊的患者，尤其是无发病诱因、X线甚至是磁共振检查阴性的患者。笔者通过不断分析这些患者的疾病特点、查阅资料后，按照骰骨综合征的诊断流程对中足外侧疼痛的患者进行了诊断，诊断后进行手法复位治疗，取得了满意的疗效。骰骨综合征，又称为骰骨半脱位、骰骨交锁，可引起中足外侧疼痛，由于临床医师对本病的认识存在一定的不足，在临床中有时会出现漏诊或误诊的情况[1]。现将笔者在骰骨综合征的诊断及治疗中的体会总结如下。

1 病例报告

1.1 一般资料 收集2015-06至2018-06基层部队巡诊、我院门诊就诊的中足外侧疼痛并诊断为骰骨综合征的患者31例，其中男29例，女2例，年龄(20.0±2.4)岁，身高(175.1±5.3)cm，体重(66.5±8.6)kg，体重指数(21.6±2.1)kg/m2，左足13例，右足18例，均为单足发病。

1.2 诊断与纳入标准、排除标准 因为目前针对骰骨综合征无确切的诊断标准，所以通过“维普智立方、CNKI中国知网、万方数据知识服务平台”检索国内文献，“PubMed、外文医学信息资源检索平台(FMRS)”检索国外文献，但可参考的资料有限。综合目前可检索到的文献并结合笔者早期的一些的临床诊治体会制定了以下纳入与排除标准。(1)纳入标准：疼痛位于足的外侧，跟骰关节至第四、第五骰跖关节之间；疼痛于活动后增加；骰骨区有叩痛，骰骨在背侧和跖侧按压时有疼痛；足和(或)踝关节主动及被动活动因疼痛而导致活动度变小；患肢提踵时可导致疼痛；跗中关节内收试验、旋后试验阳性。(2)排除标准：骰骨、跟骨、跖骨骨折；腓骨肌、趾短伸肌肌腱炎；跖腱膜炎；腓肠神经、足底外侧神经卡压；痛风；蚊虫叮咬；感染；过敏；已有足部畸形。

1.3 治疗方法 取俯卧位，医师站在患足后侧，双手拇指重叠放在患足骰骨的跖面偏内侧，其余手指放在前足背侧。首先膝关节屈曲90°，踝关节背伸0度位。拇指在骰骨上轻柔的1 s/次的推移，逐渐感受骰骨的浮沉感，推动5～6次，立刻通过两个拇指低振幅、高速度推挤骰骨，同时双手牵拉踝关节并逐渐将踝关节跖屈(图1)，有踝关节扭伤病史的患者注意不跖屈或者轻度跖屈。复位后使用足弓鞋垫或者临时使用棉质物品将足弓垫起。

图1 中足外侧疼痛-骰骨综合征的手法复位

1.4 观察指标 在治疗前后采用视觉模拟评分系统(VAS)对疼痛进行评分。

1.6 结果 VAS评分治疗前为5.8±1.0，治疗后为1.5±0.9；治疗前后VAS评分差值进行正态性检验，符合正态分布(w=0.9、P=0.09)，VAS差值的均值为4.3、均值的95%置信区间为3.8～4.7,标准差为1.3、标准差的95%置信区间1.0～1.7，t=18.8，P<0.0001。

2 讨 论

在骨科临床诊疗和基层巡诊中常会遇到中足外侧疼痛的患者，因大部分患者无明显的阳性体征和检查结果，在诊断及治疗上一直存在困扰[2]。随着我们对于骰骨综合征的了解和认识的加深，针对考虑骰骨综合征的患者进行手法复位，通过对比治疗前后的VAS评分结果，表明手法复位治疗骰骨综合征效果满意有效。

在足部的26块骨块中，骰骨的独特之处在于它是唯一与跗中关节(Chopart关节)、趾关节(Lisfranc复合体)同时连接的结构，它将外侧柱连接到足底横弓。 所以骰骨是足稳定性的重要结构，对于维持外侧的刚性和静态稳定非常重要。骰骨由许多韧带固定在外侧柱中，特别是足背和足底的韧带。跟骰关节面外侧平坦而内侧不规则，骰骨的跟骨突与跟骨比较贴近，被称为“紧密贴合”，这种解剖特点，可以限制跟骨旋前，对于足部纵弓的稳定性起到加强作用。腓骨长肌在骰骨下面的腱沟通过，腓骨长肌的收缩使得骰骨外翻、跟骰关节面贴合、足底韧带牵拉，可以增加跟骰关节的稳定性。所以跟骨可以围绕中间定位的轴进行旋转[3-7]。

目前虽然骰骨综合征的病因和发病机制不明，但大部分学者认为本病的发生主要是跟骰关节面的破坏和半脱位造成的，所以本病又称为骰骨半脱位[8]。多项研究认为，骰骨半脱位与跖屈、内翻位踝关节扭伤有关，也与过度使用综合征相关[1，9，10]。该病的诱发因素包括：(1)在不平坦的地面跑步；(2)体重超重；(3)不合理的鞋子构造；(4)腓骨肌腱的过度使用，这些因素会导致骰骨综合征，尤其是足部旋前畸形的患者。但是，这些因素可能会增加骰骨综合征的可能性，不是直接的损伤机制。还有学者认为跟骰关节和跖骰关节之间的滑膜皱襞可引起骰骨综合征[11]。本研究中体重超重者所占的比例较少，仅有3例BMI超过24 kg/m2，无法说明骰骨综合征发病和BMI之间的相关性。对于患者穿着的鞋子、是否在不平坦的地面跑步，未纳入统计。本研究也未纳入足部畸形者。本组31例中，仅有2例为地方人员，其他均为部队官兵。部队官兵在运动量和运动时间上均高于一般人群，说明大运动量、持续较久时间的运动能够导致骰骨综合征高发。

对于骰骨综合征目前学者们一致认为：需要进行手法治疗[12, 13]。对于考虑本病的患者，在排除手法复位的禁忌后均可试行手法复位。因手法复位对于骰骨综合征可减轻疼痛或者使得疼痛消失。在本研究中，部分患者手法复位后疼痛消失，复位前后的VAS评分差异明显。如果一次手法复位无任何改善，可再试行手法复位一次，如仍无任何改善，需要再次全面的查体和检查，鉴别其他原因引起的疼痛。Young等[14]指出对于中足外侧疼痛，可以在排除骨折的情况下，通过治疗后的效果来确定骰骨综合征的诊断。所以，对骰骨综合征行手法复位也是一种诊断性治疗。在手法复位操作时腿部肌肉的放松非常重要[15]。在实际操作中，为了防止手法复位时患者疼痛而无法适应，笔者先使用双手放在患足的内外两侧，两手一起用力向中间、向背侧梯次用力挤压足部几次再实行手法复位，与直接复位的患者相比，复位时的疼痛及不适减轻明显。

由于骰骨综合征病因不明，诊断方式不明确，没有任何有价值的影像学检查，需综合病史、症状及体征，甚至需要通过手法复位进行诊断性治疗来诊断本疾病。Mansfield等[16]认为，诊断骰骨综合征需要临床医师具有丰富的临床经验，X线片上可看到内侧骰骨与第四跖骨关系的紊乱，本研究中我们发现X线片均未异常，可能与临床经验不足有关。由于早期我们对于骰骨综合征的认识不足，将足部畸形和踝关节扭伤的患者排除在外，可能导致漏诊的情况出现。本研究未将运动时穿着的鞋子、地面情况、每周运动时间、运动量纳入统计；对于治疗前后疗效仅仅做了疼痛视觉评分的差异对比，功能评分的差异对比没有纳入，导致因果推断、疗效评估缺乏全面性。这些都需要我们在将来的研究中改进。