影响住院行结肠镜诊疗老年患者肠道准备质量的主要因素及其参考界值分析

马 骁，石海燕，万 军，张丽娟，赵 敏

结肠镜检查是筛查、诊断、治疗结肠病变的重要手段，其筛查的灵敏度、诊断的准确性及治疗的安全性与肠道准备的质量密切相关[1]。充分的肠道准备可以获得较高的肠道清洁度，反之，肠道准备不充分可以导致病变漏检率增高、盲肠插管率降低、操作时间延长[2]。因此，高质量的肠道准备对提高结肠镜诊疗质量具有重要意义。

随着国民早癌筛查意识逐渐普及，结肠镜检查群体数量较前大幅增长，其中老年人占比达2/3，高龄老人行结肠镜检查的数量呈逐年上升趋势[3]。但是多病共患、多重用药使得老年人的肠道准备存在复杂性和特殊性，很多疾病和药物会影响胃肠蠕动功能，进而导致肠道准备不充分[4]。本研究在既有研究基础上进一步探究老年人肠道准备不充分的危险因素，对高风险人群提出预警，为此类人群提前干预、提高肠道准备的质量提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2019-09至2020-09在解放军总医院第二医学中心消化内科住院行结肠镜诊疗，口服泻药进行肠道准备的患者作为研究对象。纳入标准：(1)采用硫酸镁粉作为肠道准备药物；(2)患者知情同意。排除标准：(1)不能口服泻药进行肠道准备的患者，包括管饲或采用灌肠、肠道水疗等肠道清洁措施；(2)需纳入的参数数据缺失者。通过文献查阅，萃取老年人结肠镜诊疗相关肠道准备的可疑影响因素，确定纳入的参数：(1)患者一般资料，包括年龄、性别；(2)患者基础疾病，包括高血压、糖尿病、慢性肾炎、抑郁、便秘及通便药物使用情况；(3)肠道准备情况，包括肠道准备的方案(单次或分次)、饮水量、检查当日肠道准备时间、排便次数等情况。

1.2 研究方法 采用回顾性分析，对相应参数进行病例对照研究。首先采用单因素分析获取老年人结肠镜诊疗相关肠道准备质量的影响因素，再采用多因素回归分析其独立影响因素。

1.3 评价指标 据文献[5]报道，专业医护人员采用末次大便性状评估方法与内镜下BBPS评分相比准确率可达96.1%。采用末次大便性状评估的方法作为肠道准备是否合格的标准，末次大便为清水样不含粪渣视为肠道准备合格。此方法具有较强的可操作性，数据易于获得，是临床常用的结肠镜检查开始时机的判断方法。所收集病例肠道准备合格的判断由具有3年以上消化专科工作经历的护士和医师共同完成。

2 结 果

2.1 患者信息 160例中，年龄50～90岁，平均(71.64±9.82)岁，男156例(97.5%)，女4例(2.5%)，肠道准备不合格46例(28.75%)，合格114例(71.25%)。女性、慢性肾病、抑郁的病例数较少，不做结论相关评价。

2.2 老年肠道准备效果的单因素分析 年龄、肠道准备时间、排便次数、肠道准备方案及服用通便药物，为老年结肠镜诊疗相关肠道准备质量的影响因素(表1)。

表1 老年患者肠镜检查肠道准备质量的单因素分析

2.3 老年肠道准备质量的多因素分析 以肠道准备是否合格为应变量，以单因素分析中P<0.05的因素为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄、排便次数和肠道准备方案为老年住院患者肠道准备质量的独立影响因素(表2)。

表2 老年患者肠镜检查肠道准备质量的多因素分析

2.4 老年肠道准备质量的独立影响因素分层分析 对年龄和排便次数进行分层分析，考察各年龄段及排便次数各组之间的差异。肠道准备合格率在60～69岁与70～79岁年龄段之间没有差异，可合并看待；<60岁、60～79岁、≥80岁各年龄段肠道准备合格率之间有统计学差异。排便次数<5次、5～6次、≥7次三组的肠道准备合格率有统计学差异(图1，图2，表3)。

图1 老年患者不同年龄段肠镜检查肠道准备合格率

图2 老年患者不同排便次数肠镜检查肠道准备合格率

表3 老年患者肠镜检查肠道准备质量的独立影响因素分层两两比较

3 讨 论

有研究表明，75岁以上老年人结肠镜检查阳性检出率达83.4%[6]。我国肠道准备清洁度达标率不足70%[7]，本研究的病例均为住院患者，肠道准备在医护人员指导下完成，然而达标率也仅为71.25%，仍远低于国际标准达标率的85%[8]。因此，本研究在正确服药的前提下探究影响老年人肠道准备的内在因素，以期发挥一定的预警作用。

3.1 年龄是独立影响因素 本研究表明，年龄>60岁是肠道准备不合格的独立危险因素，60～79岁肠道准备合格率无差异，而年龄超过80岁的患者肠道准备不合格的风险倍增。

年龄是肠道准备不充分的独立危险因素这一结论在多项研究中得到证实，但之前研究多以60岁或75岁为年龄分组的标准[9,10]。Mcnabb-Baltar等[11]发现，年龄每增加10岁，肠道准备合格率降低1.29倍。而本研究以10岁为年龄间隔进行分组分析发现， 60～69岁组与70～79岁组的合格率并无差异；进一步以5岁为年龄间隔分组，各组肠道准备合格率依然没有统计学差异。因此建议将两个年龄段合并为同一个年龄段来分析，而以60岁和80岁作为危险因素分析及肠道准备不充分风险等级划分的界值。

高龄患者，诸多因素的叠加、蓄积会产生瀑布式效应，使得肠道准备难度大大增加。因此，对于老年或高龄行结肠镜检查的患者，可以根据风险等级提前给予干预，确保结肠镜检查顺利进行。

3.2 排便次数是独立影响因素 本研究发现，排便次数是肠道准备不充分的独立影响因素，这与方军[13]的相关研究结果一致。本研究通过进一步分组分析，提供量化标准，以排便5次和7次为风险等级界值划分后各组的合格率差异显著。排便次数小于5次肠道准备合格的可能性很小，而排便达到7次及以上者大多能够顺利完成肠道准备。一方面，排便次数越多，排泄量越大，肠腔内粪便清除越彻底；另一方面，排便反射的正反馈作用可促使结肠蠕动，将肠腔内存积的宿便向前推进，排便次数越多此效应愈明显[14]。基于此结论，结合肠道准备时间这一影响因素，结肠镜当日服用泻药2 h后如排便总次数仍未达到5次，提示肠道准备不合格的可能性较大，需考虑给予干预。

3.3 肠道准备服药方案是独立影响因素 部分研究认为分次服药可提高肠道准备清洁度[15,16]。本次回顾性研究中使用硫酸镁分次服药方案清肠效果优于单次服药方案，此结论与本团队另一时期的一项前瞻性研究结论一致[17]。同时分次方案减少了单次饮水量，使恶心、呕吐、腹胀等不良反应有所减少，患者舒适度得到提升，提高了满意度，值得在老年人群中推荐使用。

3.4 日常使用通便药和肠道准备时间是影响因素 本研究结果显示便秘不是肠道准备的影响因素，但日常使用通便药物患者的肠道准备质量与未使用通便药物者却存在统计学差异。提示肠道准备的质量与便秘的严重程度具有相关性，不需要药物干预的轻度便秘可能对肠道准备的质量影响并不大，而需要药物干预的较严重的便秘才是肠道准备不合格的风险因素，建议今后预做肠道准备不充分预测模型的研究可将便秘程度与风险等级相关联进行探究。

本研究显示，肠道准备时间是肠道准备质量的影响因素，肠道准备所需时间越长，肠道准备失败的可能性越大。因此，根据本研究数据推断，检查当日服下泻药2 h后肠道准备仍未达标者，提示肠道准备不合格风险较高，应及时给予干预，避免延误诊疗。

综上所述，年龄是老年住院患者行结肠镜诊疗相关肠道准备质量的独立影响因素，以60岁和80岁为肠道准备不充分的风险预测界值，随着年龄增长肠道准备不充分的风险倍增。排便次数也是老年住院行结肠镜诊疗相关肠道准备质量的独立影响因素，以排便5次和7次为界值预测肠道准备不充分的风险，能起到较好的预警作用。尚不能明确BMI、饮水量、糖尿病对肠道准备质量的影响，可能因为老年人群具有复杂而多重的影响因素未能显现出差异性，通过进一步分析便秘的严重程度和糖尿病患者的血糖水平可能有助于提高肠道准备不充分风险预测的准确性。