依托咪酯联合右美托咪定用于乳腺癌根治术镇痛效果及对血流动力学指标影响

南晓娟，张琳刚，任 军，鲁冬青，南晓勇，张俊燕，张 卉

运城市中心医院1.麻醉科；2.急诊科；3.耳鼻咽喉头颈外科；4.超声科5.医学影像科，山西 运城 044000

乳腺癌是临床上一种常见的女性恶性肿瘤[1]。目前，临床上多采用手术治疗为主，具有较好的疗效，手术可尽可能地清除病灶，减轻肿瘤负荷。但是，手术创伤、麻醉可引起一定程度的应激反应，从而导致神经系统出现过度兴奋，刺激机体异常分泌多种细胞因子，从而影响术后恢复及机体循环系统[2]。所以，有效地降低乳腺癌患者术中疼痛度，保持麻醉效果，并维持患者围术期血流动力学稳定尤为重要。右美托咪定具有较强的特异性，可降低交感神经活性，具有较好的镇痛和镇静作用[3]。依托咪酯作为咪唑类衍生物，具有起效快、作用时间短、可平稳迅速恢复等特点[4]。本研究旨在探讨依托咪酯联合右美托咪定用于乳腺癌根治术的镇痛效果及对血流动力学指标水平的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2018年1月至2020年12月运城市中心医院收治的乳腺癌患者90例为研究对象。所有患者均行乳腺癌根治术。纳入标准：均经病理性检查确诊为乳腺癌，预计生存期>6个月，卡氏功能状态量表(Karnofsky performance status，KPS)评分>60分；TNM分期为Ⅰ～Ⅱ级，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：术前接受过化疗、放疗；合并其他恶性肿瘤或乳腺癌复发；长期接受镇痛、镇静药物治疗；哺乳或妊娠期女性；对本研究所用药物过敏。采用随机对照试验法将患者随机分为右美托咪定组、依托咪酯组及联合组，每组各30例。右美托咪定组，年龄37～71岁，平均(54.77±7.53)岁；体质量46～80 kg，平均(62.65±5.45)kg；TNM分期：Ⅰ期17 例，Ⅱ期13例；ASA分级：Ⅰ级14例，Ⅱ级16例。依托咪酯组，年龄37～71岁，平均(54.63±7.46)岁；体质量45～80 kg，平均(62.74±5.50)kg；TNM分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期11例；ASA分级：Ⅰ级15 例，Ⅱ级15例。联合组，年龄37～71岁，平均(54.65±7.47)岁；体质量45～80 kg，平均(62.75±5.51)kg；TNM分期：Ⅰ期17 例，Ⅱ期13例；ASA分级：Ⅰ级17例，Ⅱ级13例。各组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。患者均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 所有患者术前进行常规禁食、禁饮6 h，入室后创建静脉通道，静脉滴注林格液8～10 ml/(kg·h)，接通静脉麻醉泵，在术前20 min静脉滴注地塞米松磷酸钠注射液(厂家：山东新华制药股份有限公司，规格：1 ml∶5 mg，批号：20170514)5.00～10.00 mg，肌肉注射硫酸阿托品注射液(厂家：华润双鹤药业股份有限公司，规格：1 ml∶0.5 mg，批号：201670615)0.50 mg。麻醉诱导：常规给氧去氮5 min，罗库溴铵注射液(厂家：华北制药股份有限公司，规格：2.5 ml∶25 mg，国药准字：H20103495)0.60 mg/kg。右美托咪定组在此基础上静脉滴注盐酸右美托咪定注射液(厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，规格：2 ml∶200 μg，国药准字：H20090248)1.0 μg/kg；依托咪酯组静脉滴注依托咪酯乳状注射液(厂家：江苏恩华药业股份有限公司，规格：10 ml∶20 mg，国药准字：H20020511)0.15～0.30 mg/kg；联合组静脉滴注依托咪酯联合右美托咪定，剂量同前两组；待肌肉松弛后放置喉罩，控制呼吸。右美托咪定组持续输注0.2～0.4μg/(kg·h)；依托咪酯组持续输注依托咪酯乳状注射液10.0～15.0 μg/(kg·min)进行维持麻醉；联合组给予依托咪酯联合右美托咪定进行维持麻醉，剂量同前两组。在手术结束前15 min停止注入麻醉维持药物，在患者术后恢复自主呼吸、睁眼后可拔除氧气管。

1.3 观察指标 镇痛效果：比较各组患者术后6 h、12 h、24 h、48 h的视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)，其中，0分为无痛，10分为剧痛，评分越高代表疼痛度越高。血流动力学指标：比较各组患者麻醉前、插管前及拔管时的舒张压(diastolic blood pressure，DBP)、收缩压(systolic blood pressure，SBP)、心率(heart rate，HR)水平变化。血清炎性因子水平：比较各组患者麻醉前、术后3 d的血清白细胞介素-2(interleukin 2，IL-2)、白细胞介素-10(interleukin 10，IL-10)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-alpha ，TNF-α)水平变化。Ramsay评分[5]：术后12 h、24 h、48 h，采用Ramsay评分评价各组患者的镇静状态，包括清醒、烦躁、浅睡眠、嗜睡等6个等级，评分为1～6分，评分越高代表镇静状态越好。舒适度评分[6]：术后12 h、24 h、48 h，采用简化舒适状况量表(general comfort questionnaire，GCQ)评价患者的舒适度，该量表包含心理(10项)、生理(5项)、文化(6项)及环境(7项)4方面，总分为100分，评分越高代表舒适度越高。

2 结果

2.1 镇痛效果比较 联合组术后6 h、12 h、24 h、48 h的VAS评分明显低于依托咪酯组及右美托咪定组，组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3组患者术后6 h、12 h、24 h、48 h VAS评分比较评分/分)

2.2 血流动力学指标水平比较 麻醉前，3组患者的DBP、SBP、HR水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。插管前及拔管时，联合组患者的DBP、SBP、HR水平明显优于依托咪酯组和右美托咪定组，组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组患者麻醉前、插管前及拔管时DBP、SBP、HR水平比较

2.3 血清炎性因子水平比较 麻醉前，3组患者血清IL-2、TNF-α和IL-10水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。术后3 d，联合组的血清IL-2、TNF-α水平显著低于依托咪酯组和右美托咪定组，血清IL-10水平显著高于依托咪酯组和右美托咪定组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 3组患者血清IL-2、TNF-α和IL-10水平比较

2.4 术后Ramsay评分及GCQ评分比较 术后12 h、24 h、48 h，联合组的Ramsay评分和GCQ评分均显著高于依托咪酯组和右美托咪定组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 3组患者术后Ramsay评分和GCQ评分比较评分/分)

3 讨论

目前，在临床上主要通过乳腺癌根治术治疗乳腺癌，以内分泌治疗、放疗及化疗等为辅助治疗手段，通过手术切除乳腺瘤、癌变组织等达到彻底根除的目的[7-8]。但乳腺癌根治术对患者心理和身体的创伤较大，并且在手术过程中易出现情志焦虑、身体剧烈疼痛等情况，从而引起患者在术前应激反应较大，使手术麻醉难度和风险增加[9]。手术过程中，患者需进行全身麻醉，要用到麻醉机和呼吸机，伴随着气管的插管和拔管，易出现心动过缓、呛咳反应、术后寒战、恶心呕吐等围术期不良反应，导致血流动力学不稳定，引起HR过快、血压上升等情况。所以，有效降低患者术中疼痛度、保持麻醉效果，对于乳腺癌患者在围术期保持血流动力学稳定具有重要的临床意义[10]。右美托咪定属于α2-受体激动剂类麻醉药物，不仅能起到稳定血流动力学、减少麻醉药用量和抗交感的作用，还能发挥神经细胞保护作用[11-12]。依托咪酯具有起效快、作用时间短、可平稳迅速恢复等特点，对循环功能影响较小，且具有一定的皮质抑制作用[13]。

本研究结果显示，联合组术后6 h、12 h、24 h、48 h的VAS评分明显低于依托咪酯组和右美托咪定组(P<0.05)，提示依托咪酯联合右美托咪定用于乳腺癌根治术具有较好的镇痛效果。插管前及拔管时，联合组患者的DBP、SBP、HR水平明显优于依托咪酯组和右美托咪定组(P<0.05)，提示依托咪酯联合右美托咪定用于乳腺癌根治术可改善血流动力学指标水平，可能是依托咪酯联合右美托咪定具有较好的镇静作用，从而减轻患者的心态焦虑和剧痛，可有效改善血流动力学指标[14]。手术创伤、麻醉可引起一定程度的应激反应，导致机体IL-2、TNF-α和IL-10等细胞因子异常分泌，通过监测其水平可判定术后预后情况[15]。本研究结果显示，术后3 d，联合组血清IL-2、TNF-α水平显著低于依托咪酯组和右美托咪定组，IL-10水平显著高于依托咪酯组和右美托咪定组(P<0.05)，提示依托咪酯联合右美托咪定可改善乳腺癌根治术后机体的炎症反应。术后12 h、24 h、48 h联合组Ramsay评分和GCQ评分显著高于依托咪酯组和右美托咪定组(P<0.05)，提示依托咪酯联合右美托咪定用于乳腺癌根治术可增加患者舒适度，具有较好的镇静作用。

综上所述，采用依托咪酯联合右美托咪定用于乳腺癌根治术具有较好的镇痛效果，可改善血流动力学指标水平。