超声引导下罗派卡因复合右美托咪定用于竖脊肌阻滞对胸腔镜下肺叶切除术后镇痛效果影响

张俊燕，武月玲，赵丰丽，张维智

运城市中心医院1.麻醉科；2.神经内科，山西 运城 044000；3.山西省儿童医院 麻醉科，山西 太原 030013

肺癌是目前国内外发病率及致死率较高的癌症[1]。有研究发现，肺癌发病率的升高与吸烟人口的增长呈正相关[2]。与传统的开放手术相比，腔镜手术可以避免胸壁肌肉分裂与肋骨扩散，从而减少疼痛及术后并发症，缩短住院时间，并提高生活质量[3]。尽管腔镜手术一定程度上减轻了损伤，但术后的剧烈疼痛依然困扰大部分接受手术的患者[4]。胸部手术后的严重疼痛会导致相关并发症[5]。竖脊肌阻滞是一种新定义的用于胸部镇痛的区域麻醉技术，操作简单，可达到胸壁神经的背侧支和腹侧支同时阻滞的效果[6]。右美托咪定是一种高选择性α2受体激动剂，在全身麻醉过程中，复合用药可以促进血流动力学稳定，降低单独用药的并发症[7]。有研究发现，右美托咪定在术后镇痛策略中可以优化镇痛效果，降低不良反应，并提高患者满意度[8]。本研究旨在探讨超声引导下罗派卡因复合右美托咪定用于竖脊肌阻滞对胸腔镜下肺叶切除术后的镇痛效果，以期为临床开展并应用此项技术提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取运城市中心医院自2019年1月至2021年1月收治的行胸腔镜下肺叶切除术的136例患者为研究对象。纳入标准：美国医师协会麻醉分级Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：心、肝、肾功能不全者；严重肥胖者。采用随机数字表法将患者分为A组与B组，每组各68例。A组：男性32例，女性36例；平均年龄(62.7±5.8)岁；平均体质量指数(23.2±3.3)kg/m2；平均术中补液量(1 826.1±551.2)ml；平均手术时间(156.1±28.2)min。B组：男性30例，女性38例；平均年龄(61.2±4.1)岁；平均体质量指数(22.8±2.7)kg/m2；平均术中补液量(1 743.9±432.7)ml；平均手术时间(160.3±25.7)min。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 术前，所有患者禁食6 h、禁饮4 h，均接受注射抗生素预防感染(术前30 min静脉注射头孢唑林钠2 g)。入室后，监测患者血压、心率(heart rate，HR)、心电图、血氧饱和度水平，开放外周静脉通路，进行相应的麻醉诱导和麻醉维持。A组注射15 ml 0.5%罗哌卡因，B组注射15 ml 0.5%罗哌卡因+0.2 μg/kg右美托咪定。确认麻醉效果，未见局部麻醉药物中毒等现象，开始麻醉诱导。手术结束后，连接镇痛泵，药物为舒芬太尼100 μg、昂丹司琼8 mg，采用0.9%氯化钠溶液稀释至100 ml，自控剂量为1 ml/次，背景剂量为2 ml/h，锁定时间为15 min。当视觉模拟疼痛(visual analogue scale，VAS)评分≥4分时，肌肉注射曲马多100 mg补救镇痛。

1.3 观察指标 分别于麻醉诱导前5 min(T0)、麻醉诱导时(T1)、插管后1 min(T2)、切皮后1 min(T3)、手术结束(T4)，记录并比较两组患者的平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、HR。记录两组患者术后4、12、24、48 h的静息和活动VAS评分。比较两组患者平均曲马多用量，术后1、2、3、4、5 d最大VAS评分及不良反应发生情况。

2 结果

2.1 两组患者术中不同时间点MAP、HR比较 两组患者T0～T4时的MAP、HR比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者术中不同时间点MAP、HR比较

2.2 两组患者术后不同时间点VAS评分比较 B组患者术后4、12、24 h的静息、活动VAS评分均明显低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后不同时间点VAS评分比较评分/分)

2.3 两组患者平均曲马多用量及术后不同时间最大VAS评分比较 B组患者平均曲马多用量少于A组，术后1、2、3 d的最大VAS评分均低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者平均曲马多用量及术后不同时间最大VAS评分比较

2.4 两组患者不良反应发生率比较 术后48 h内，两组患者均未发生局部麻醉药物毒性反应、穿刺部位出血、感染等。A组发生恶心呕吐19例，B组8例。B组患者不良反应发生率为11.8%(8/68)，显著低于A组的27.9%(19/68)，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

对于胸科手术患者，良好的术后镇痛具有重要意义[9]。胸科手术的手术部位特殊，胸部的剧烈疼痛会影响患者的呼吸情况，在术后阿片类药物的共同影响下，会出现高碳酸血症、呼吸衰竭、肺脑综合征，甚至死亡[10]。非甾类抗炎药物镇痛强度不足以对抗剧烈的术后疼痛，阿片类药物尽管无剂量封顶效应，但随着剂量增加，会产生不良反应[11]。因此，多模式镇痛成为目前术后镇痛策略的重要理念[12]。超声引导下神经阻滞结合超声引导下的可视化操作，降低了神经阻滞的神经损伤等并发症，逐渐成为术后镇痛中不可缺少的镇痛方法[13]。右美托咪定作为较为新型的镇静药物，在术后镇痛策略中具有增强镇痛效果，延长镇痛作用时间，降低不良反应的作用[14-15]。

联合麻醉对心交感神经具有抑制作用，患者易出现心动过缓、低血压等情况。本研究结果显示，在麻醉诱导前5 min至手术结束，两组患者的MAP、HR比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。这表明，罗派卡因复合右美托咪定用于竖脊肌阻滞对患者血流动力学的波动无显著影响，具有较好的安全性。VAS评分越高，表明患者疼痛程度越严重，药物镇痛作用越弱。本研究结果显示，B组患者术后4、12、24 h的静息、活动VAS评分均明显低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。这表明，罗派卡因复合右美托咪定用于竖脊肌阻滞对胸腔镜下肺叶切除患者的镇痛效果优于单独使用罗派卡因，可降低术后疼痛程度。本研究结果还显示，B组患者平均曲马多用量少于A组，术后1、2、3 d的最大VAS评分均低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。这表明，罗派卡因复合右美托咪定用于竖脊肌阻滞时，补充的镇痛药物剂量显著减少，联合麻醉的镇痛效果优于单独使用罗派卡因，这可能与右美托咪定的镇痛作用有关。此外，多种药物联合应用并发症相对较多，尤其以阿片类相关的不良反应如恶心、呕吐等较为多见。本研究中，B组患者不良反应发生率显著低于A组。这表明，罗派卡因复合右美托咪定用于竖脊肌阻滞可降低患者不良反应发生率，具有较高的安全性，这与右美托咪定充分的术后镇痛作用有关。

综上所述，超声引导下罗派卡因复合右美托咪定用于竖脊肌阻滞对胸腔镜下肺叶切除术后的镇痛效果，优于单独应用罗派卡因进行竖脊肌阻滞。