高频超声联合彩色及频谱多普勒超声对婴幼儿血管瘤治疗效果评估

王 萌，吴鸿莉，曹军英，刘 聪，里子彧

1.锦州医科大学 北部战区总医院研究生培养基地，辽宁 沈阳 110016；2.北部战区总医院 超声诊断科，辽宁 沈阳 110016

婴幼儿血管瘤(infantile hemangioma，IH)在所有婴幼儿良性肿瘤中较为常见，其主要特征是病理性内皮细胞增殖[1]。有研究报道，早期IH的发病率约为2.0%～3.2%，男女比例约为1.0∶1.4(德国)[2]。IH常在新生儿出生后几周内出现，其中，80%的患儿在5个月龄时病灶达到峰值[3]，且病灶可遍及全身，最常见于头面部[4]，大多数病灶在患儿1岁左右就已消退，但深层者可能出现较晚而存在时间更长[5]。尽管，IH有自限性且可能自发性消退，但一些病灶也可能出现溃疡、疤痕形成、反复出血及功能损害等，所以，应尽早治疗[6-7]。目前，临床上多采用联合疗法治疗IH。超声检查由于其无创、经济、可重复性高，且能为临床提供较为有价值的信息而被临床医师所青睐。本研究采用聚桂醇联合平阳霉素、类固醇血管瘤内注射疗法治疗IH，并通过高频超声、彩色多普勒及频谱多普勒超声检查评估治疗效果，为IH的临床诊疗提供实时反馈。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究方法 选取自2020年1月1日至6月31日于北部战区总医院皮肤科门诊就诊的53例IH患儿为研究对象。纳入标准：(1)年龄≤3周岁，并且由经验丰富的皮肤科主治及以上级别的医师诊断为IH；(2)就诊于我院前未进行任何治疗；(3)随访期内谨遵医嘱且随访时间≥3个月。本研究经医院伦理委员会批准。所有患儿家属均签署知情同意书。

1.2 研究方法 给予所有患儿聚桂醇(陕西天宇制药有限公司，规格：10 ml，每日1次，病灶皮下注射5 ml)联合平阳霉素(吉林敖东制药集团，规格：8 mg/支，每半支用利多卡因少许稀释后血管内每日注射1次，间隔7 d后再次注射，最大剂量≤70 mg)、复方倍他米松注射液(杭州MSD制药有限公司，规格：2 ml，每周1次，病灶内注射)进行病灶内注射。所有患儿在治疗前及治疗3个月后均进行超声检查(11L-D 线阵探头，频率4～10 MHz，GE voluson e8，美国生产)，检查医师为具有5年以上临床经验的超声医师。检查时注意避免患儿哭闹，对于哭闹的患儿采取喂奶、哄睡等镇静方法。注意检查病灶的位置、大小、回声、血供、长度、宽度、距皮深度、收缩期峰值血流速度(peak systolic velocity，PSV)、收缩末期血流速度(end diastolic velocity，EDV)、阻力指数(resistance index，RI)等。通常，生长期血管瘤为边界不清晰、血供丰富的低回声实性肿块，内可见动脉、静脉血流或动静脉分流[8]；消退期血管瘤常由于脂肪和纤维组织浸润及血管衰退而呈高回声团块[9]。血管瘤的消退参照文献[10]的分级方法，即瘤体缩小≥25%即为有效。彩色血流评分参照文献[11]中的分级标准，即随机检测任意一处病灶彩色血流，分别按照无血流、彩色血流≤4条、彩色血流>4条及弥漫性彩色血流将病灶血供情况分为A、B、C、D级，并分别记为1、2、3、4分进行比较。

1.3 统计学方法 采用SPSS 26.0统计学软件对数据进行处理分析。所有数据经Kolmogorov-Smirnov检验均为非正态分布，故采用中位数(P25～P75)来描述患儿年龄，病灶面积、长度、宽度、距皮深度、PSV、EDV、RI及血流供应情况。两相关样本治疗前后的差异采用Wilcoxon符号秩和检验，性别、年龄、病灶部位及分类的差异性采用多重检验。将治疗后病灶变化值的结果绘制成受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve，ROC)，计算各项指标的敏感度、特异度及最佳截断值，最优的截断值取决于最大的Youden指数。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患儿的基本特征 53例患儿均为单发血管瘤；月龄中位数为36(19～36)个月，其中，0～12月龄8例(15.1%)，13～24月龄14例(26.4%)，25～36月龄31例(58.5%)；女性39例(73.6%)。治疗前最小病灶和最大病灶面积分别为0.17 cm2、18.56 cm2；治疗后最小病灶、最大病灶面积分别为0 cm2、18.29 cm2。病灶位于头颈部24例(45.3%)，位于四肢 15例(28.3%)，位于躯干 14例(26.4%)。根据病灶距皮深度将病灶分为表浅型IH(病灶距皮深度≤1 cm)29例(54.7%)和深层型IH(病灶距皮深度>1 cm)24例(45.3%)。典型病例见图1。

2.2 联合治疗3个月后的疗效评估 治疗3个月后，43例(81.1%)病灶出现了消退，病灶的长度、宽度、面积、距皮深度、彩色血流分级、PSV和RI均有减少(P<0.05)，而EDV值未见明显减少(P>0.05)。见表1。

表1 治疗前后病灶基本特征比较/比值比(P25～P75)

2.3 ROC曲线分析 相关性分析结果显示，仅有病灶的宽度、长度及距皮深度的变化可以预测长期的治疗效果，联合诊断(预测可能性曲线)更准确。ROC曲线图显示，联合诊断曲线位于最上方，宽度、长度及距皮深度曲线依次排列(图2)。预测联合诊断长期结果的频谱多普勒变量的基本特征显示，男性和位于躯干病灶的RI值与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2～4。治疗3个月后，病灶的长度、宽度及距皮深度变化值可以预测病灶消退情况；联合诊断的曲线下面积值最大，为0.94，诊断效果更准确。见表5。

表2 频谱多普勒PSV变量对联合治疗后的多重分析

表3 频谱多普勒EDV变量对联合治疗后的多重分析

表4 频谱多普勒RI变量对联合治疗后的多重分析

表5 各超声变量对联合治疗IH效果的评估

图2 预测联合治疗长期效果的3个超声变量变化值及联合诊断的ROC曲线

3 讨论

IH因其高发病率而引起人们的关注，轻症患儿仅会出现皮肤表面改变，重型会导致毁容甚至全身多脏器受损[12-14]。因此，应及早进行治疗。超声检查作为一种无创、经济、可重复性高的检查方式，常可以为临床治疗提供有价值的信息。高频超声、彩色多普勒及频谱多普勒超声不仅能为IH的诊断及治疗提供重要信息，也对其治疗效果的评估起到重要作用。

聚桂醇、平阳霉素、地塞米松均为IH的治疗药物。其中，聚桂醇是一种血管硬化剂，其作用于内皮细胞的脂质层，导致病灶内膜发炎、血栓形成及靶静脉纤维化闭塞，从而起到治疗作用[15]；平阳霉素可以阻断DNA形成，致使病灶损伤及内皮细胞脱落、管腔狭窄或闭塞[16]；地塞米松有抗过敏及抗炎效果，可以预防过敏反应及减少瘢痕过度形成，此外，类固醇类药物还有能控制生长、促进消退的作用[17]。本研究中，所有53例单发IH患儿在随访期内均未发现明显不良反应和并发症，其原因可能为所用药物剂量小、浓度低及局部病灶皮下注射，或者可能由于地塞米松的抗炎作用；其中，43例病灶出现了消退，药物治疗有效率达81.1%(43/53)；IH患儿的男女比例为14:39，其中，45.3%(24/53)的病例病灶位于头颈部，58.5%(31/53)的患儿年龄在25～36个月，45.3%(24/53)为深层血管瘤，疾病发生比例与既往研究结果相似[18]。一项Meta分析表明，女性、低体重儿、多胎妊娠、早产、黄体酮治疗、家族史等因素可能影响IH的发生[19]。然而，本研究中，患儿年龄、性别及病灶位置间的差异并不显著(P>0.05)，这可能与样本量不足有关。考虑到大多数IH在出生后5个月病灶达到峰值，所选患儿中只有1例月龄<5个月，笔者推测入选患儿基本处于稳定期或消退期。所有病灶均为单发且局限，更适合血管硬化剂和局部治疗。尽管如此，仍有10例患儿(18.9%)病灶呈增长趋势(包括7例表浅病灶和3例深层病灶)，笔者认为这可能是由于病灶对药物不敏感或者由于个体差异所致。

本研究结果显示，治疗3个月后，病灶的长度、宽度、面积、距皮深度、PSV、RI及彩色血流评分均较治疗前下降(P<0.05)，这与以往研究结果相一致[20]；EDV值在治疗前后变化不明显，这可能与样本量不足和样本代表性不同有关，可以通过增大样本量进一步说明。超声测量病灶变化值对于预后有预测作用，其中，病灶长度、宽度、距皮深度变化值分别为0.30 cm、0.15 cm、0.30 cm时，可以预测病灶消退，联合指标的诊断效能最高。86.79%(46/53)的病灶以宽度减少为特征(P<0.05)，有理由推测IH是先横向消退后纵向表面消退的。本研究还发现，治疗有效患儿的病灶区彩色血流明显减少，然而，一些病灶在治疗前呈现为动脉供血，治疗后为静脉供血，笔者推测这可能与测量时婴幼儿不配合导致测量不充分或治疗后病灶动脉血供消失有关。同时，治疗后，男性患儿和位于躯干病灶的RI值较治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.05)。然而，仅此两项指标并不能说明此两种特征的诊疗效果较好，故考虑进一步加大样本量来增强可信度。

本研究存在许多局限性。首先，本研究未设置对照组。近年来，由于人们对婴幼儿的健康成长愈加重视，很少有患儿仅采取观察疗法，所以，很难明确病灶的消退是由于病灶的自限性还是由于药物作用。其次，样本量不足。本研究仅纳入了随访时间内符合要求的患儿，排除了信息不全的患儿，其中，包括了一些混合型IH患儿，导致了样本中无混合型IH患儿，也致使总体样本量不足。因此，大范围、设有对照组的前瞻性研究有待于进一步证实本研究的结果。

综上所述，高频超声联合彩色多普勒及频谱多普勒超声可以对IH的治疗和预后提供较为重要的临床价值，治疗3个月后的超声各测量径线的变化可以预测IH的消退情况，其中，病灶宽度缩小为消退的首发表现。