两种不同放置外固定支架近端螺钉治疗老年股骨转子间骨折的疗效对比*

李录军 李志远 郭培刚

(包头市中心医院骨科，内蒙古 包头014040)

髋部骨折是老年人致残的首要原因，治疗原则包括恢复股骨近心端解剖对位和骨折复位维护。随着新材料技术的进步，外固定支架有了很大发展，如羟基磷灰石涂层螺钉的应用，可大大减少螺钉松动、感染等并发症。已有报告将外固定架技术用于治疗老年股骨粗隆间骨折的高危患者，取得了较好效果[1-3]。本研究旨在探讨经大转子外部固定器在老年股骨粗隆间骨折患者治疗中的应用，比较两种不同近端螺钉布局技术的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月～2018年12月我院收治的低能量创伤所致股骨粗隆间骨折(图1)，且接受手术治疗的70例老年患者为研究对象，其中男性25例，女性45例；年龄69～86岁，平均75岁。按照AO分型原则，A1型10例，A2型35例，A3型25例；右侧骨折54例，左侧骨折16例，全部为闭合性骨折；其中车祸36例，摔伤24例，6例为跌落伤，剩余为其他原因。X线双能骨密度检查T值为-2.76±0.2，均为骨质疏松。排除标准：痴呆、反向倾角骨折、陈旧性髋部骨折、糖尿病以及病理性骨折患者。按照近心端螺钉放置方式分为A组(近端螺钉为收敛插入式)，B组(近端螺钉为平行插入式)，每组35例。本研究经医院伦理委员会审核批准。

图1 转子间骨折术前3例患者X光(前后位)

患者均应用Orthofix经大转子外固定支架(意大利Orthofix公司产品)。该器件的优点包括：螺钉布局的简单性和通用性；高稳定性刚性支架；设备尺寸小，可最大程度减轻同侧膝关节僵硬度。其适应症为老年患者，特别是高龄患者合并内科疾病，不能耐受较大手术的麻醉，失血及手术创伤，或合并骨质疏松。

1.2 患者合并基础疾病情况 所有患者均为老年人高风险合并症患者，其中心脏衰竭(n=39)、冠心病(n=32)、高血压(n=48)、肾病(n=16)、甲亢(n=5)恶性肿瘤(n=1)、贫血(n=15)及肺疾病(n=22)。

1.3 手术操作 手术时，53例采用脊椎麻醉，17例采用全身麻醉。患者呈仰卧位，患肢行牵引控制，应用图像增强技术监测骨折情况。骨折复位情况根据主要片段平移和股骨颈干角进行评估。前后位平移或间隙小于5 mm和股骨颈干角外翻角度小于15度被认为复位情况良好[4]。

透视控制下，在近心端和远心端分别沿股骨颈至近端股骨干，经皮植入两个6.5 mm自钻自攻螺钉。A组中，最近端螺钉首先沿股骨颈上部皮质内5 mm插入。术前图像见图2A。第二根近端螺钉通过附近的内侧皮质以微小的收敛方式的插入[5]，见图2B。B组中，2 mm的克氏针沿股骨颈最近端和中间平行插入至内侧皮质。透视检查确保K线的适当位置，并确保两根螺钉处于平行位置且深度相同，见图2C。两个远心端螺钉沿着与近端股骨干长轴的垂直的方向插入，植入的深度至螺纹超出相对侧的骨皮质。

图2 影像学显示外固定支架近端螺钉收敛式及平行式插入的临床患者

1.4 术后管理 术后第45、90、180 d进行随访，并进行X射线影像学检查。患者的临床疗效评价在术后180 d采用Harris髋关节评分[6]进行。另外，记录术后并发症情况。

1.5 统计学分析 数据采用SPSS 16.0软件进行统计学分析，计量资料比较采用t检验，计数资料组间比较采用2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况 两组手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；在术后90～120 d时，影像学检查确认骨折愈合后，经局部麻醉后移除外固定支架，两组骨折愈合率均为100%，螺钉周围均未见骨溶解迹象。A、B组平均骨折愈合时间分别为98 d和101 d，差异无统计学意义(P>0.05)。A、B组螺钉插入过程中平均X光暴露时间分别为15、6 s，两组相比，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者手术及愈合情况比较

2.2 两组患者随访时Harris髋关节功能评分比较 A组Harris髋关节功能评分优良率为94.28%，B组优良率为91.42%；两组患者Haris髋关节功能评分比较，差异无统计学意义(P=0.794)，见表2。

表2 两组Harris髋关节评分比较[n(×10-2)]

2.3 两组不良反应对比 A组针道感染2例(5.71%)，膝关节僵硬1例(2.85%)，未发生外固定螺钉断裂情况；B组针道感染4例(11.42%)，膝关节僵硬1例(2.85%)，外固定螺钉断裂0例。两组患者不良反应情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

股骨粗隆下骨折指距小粗隆下缘5 cm的骨折，多数发病人群为低能损伤的骨质疏松老年患者。股骨粗隆间骨折约占所有髋部骨折老年人口的一半左右。由于股骨粗隆下骨折的特性，采用固定方式应在骨折愈合前对股骨近端的高应力以及肌肉的牵拉具有有效保护作用，否则易发生疲劳断裂[7]。同时，老年骨折患者还常伴有不同程度的肺、内分泌以及心脑血管等基础疾病，且较易发生下肢静脉血栓、压疮、肺炎等并发症。因此，针对老年股骨粗隆下骨折患者，早手术以及早活动非常重要。目前临床手术方法中，内固定手术的风险高、手术时间长、出血多、创伤大、复杂，老年骨质疏松患者对此种手术的耐受性差。另外，内固定还易出现固定钉松动而致固定失败等情况。外固定手术固定较为牢固，使用较为方便，通过外固定还可保持骨折断端应力刺激，促进新骨细胞形成。

有研究提出了多种类型的外部固定器，但结果并不太满意[8-10]。而最近的研究证据表明，新开发的ORTHOFIX外固定器治疗股骨粗隆骨折比以往的外固定方式有更好的效果，具有应用程序简单快速、失血量少、辐射暴露少、疼痛轻、稳定性高以及提早负重等优点[2,11-13]。经大转子外固定支架已主要用于老年高危患者[9,10,14]，以及粗隆区复杂骨折的患者[15-18]。

有研究曾先后提出，近端螺钉的平行式插入[19]和收敛式插入方法[20]。但近端螺钉的不同放置方式对手术效果及术后恢复的影响还未明确。本研究发现，采用近端螺钉收敛插入放置方式手术组与平行插入方式手术组相比，平均手术时间有增加趋势，但差异不显著；而术中X光暴露时间，收敛式插入放置组明显高于平行插入放置组。这提示近端螺钉平行插入放置更简易可行，更有效减少辐射暴露，这不仅有利于老年高位患者使用，还可减少手术操作者辐射暴露时间。

两种外固定方式手术后，患者髋关节恢复优良率均在90%以上，术后常见并发症发病率均在正常范围内。这表明，近端螺钉平行或收敛插入的方式对最终的手术结果无明显影响。外固定支架是老年高危股骨粗隆间骨折患者一种有效的治疗手段。外固定支架近端螺钉平行或收敛插入方式并不会影响最终的手术结果。

4 结论

近端螺钉平行插入放置相对于收敛式放置更简易可行，可更有效减少辐射暴露；无论近端螺钉平行或收敛插入的方式，对最终的手术结果并无明显影响。