HIV/AIDS合并肺结核诊治进展

2021-08-26莫胜林李敏基黄小红覃锦玉陈涛蒙达礼张鹏蒋忠胜

河北医药 2021年16期

莫胜林李敏基黄小红覃锦玉陈涛蒙达礼张鹏蒋忠胜

艾滋病，是一种人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)也称艾滋病病毒导致的感染，是一种获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome,AIDS)。目前，该病成为威胁公众健康的重要公共卫生课题[1]，结核分枝杆菌感染是艾滋病患者较为常见的机遇性感染，并成为最终导致这类病人死亡的主要原因之一[2，3]。肺结核(pulmonary tuberculosis)是指发生于肺组织、气管、支气管和胸膜的结核分枝杆菌感染引起的病变[4，5]。结核分枝杆菌是艾滋病机会性感染菌种中的较为常见病原菌，HIV感染者合并有结核分枝杆菌(mycobacterium tuberculosis，MTB)潜伏感染的，发展为活动性结核病的概率为HIV阴性者的30倍[6]。近年来，HIV/MTB双重感染率不断增加，导致艾滋病、结核的防控形势严峻[7]。《2017全球结核病报告》中指出，结核病是全球第九大致死疾病，2017年，有1 000万人患有结核病，160万人因该病死亡，包括30万艾滋病毒感染者[8]。据国际卫生组织最新数据分析统计，到2018年6月为止，HIV已造成全球3 500多万人死亡，全球现存3 800万HIV携带者[9],结核潜伏感染者一生中发展成为结核病的概率风险为5%～10%,而在HIV感者中，则每年均可能会有7%～10%的概率发展成为活动性结核病,一生中发展至结核病的概率则达到50%[10]。我国HIV和MTB感染率均较高，因此控制结核病的蔓延和预防HIV感染是疾病防控方面重要议题，尤其在结核病与艾滋病高负担地区的刻不容缓[11,12]。

1 HIV/TB双重感染的发病机制

2 HIV/AIDS合并结核感染的诊断

3 HIV/AIDS合并肺结核临床症状

HIV/TB双重感染在一般人口学、流行病学特征方面基本与单纯肺结核类似相差不大，其年龄及性别上无显著差异[20]，因年龄、CD4计数水平等因素，艾滋病患者感染结核分枝杆菌后的临床症状存在较大差异[21]，常见症状主要有咳嗽、咳痰、发热、盗汗、体重下降、胸痛、腹泻等[22]。其中HIV/AIDS合并肺结核患者以发热、咳嗽、体重减轻为主，单纯肺结核患者以盗汗、咳嗽、咳痰为主[23]，HIV/MTB双重感染患者起病急，进展快，容易出现血行播散型肺结核，甚至出现结核性脑膜炎、骨髓结核，此类患者以发热、体重下降、全身酸痛、气促、腹痛、腹泻更多见[24]。由于免疫应答缺陷，HIV/AIDS合并肺结核感染者尤其是晚期AIDS患者的肺结核临床特征不典型。结核中毒症状常常是艾滋病患者的首发症状[25]。相关研究指出，综合患者临床表现并最终确诊结核病的特异性为50%，敏感性为79%[26]。

4 PPD试验检查

5 实验室检查方面

在HIV/AIDS合并肺结核的患者中，被巨噬细胞吞噬后的结核分枝杆菌，抗酸性出现减弱甚至消失，抗酸涂片可出现阴性结果[32]；且大多数艾滋病合并肺结核患者无痰或少痰，容易延误诊断，并导致治疗延迟。目前，结核分枝杆菌培养作为诊断的金标准，缺点为耗时较长，培养时间为42 d，液体培养系统能在1～2周内检测出分枝杆菌生长，使得结核病诊断效率提高了10%[33],分枝杆菌培养液体管培养法(MGIT)在HIV/MTB双重感染患者中的敏感性更高[34]。HIV/MTB双重感染者的免疫功能低下，TB-Ab阳性率低。

6 γ-干扰素释放试验

γ-干扰素释放试验(interferon gamma release assays，IGRAs)是疾控中心作为筛查和诊断结核感染的主要方法之一[35]，IGRAs不受卡介苗的影响，不引起免疫记忆反应，其敏感性和特异性均高于PPD试验[36]。通过检测特异效应T淋巴细胞在结核特异性抗原刺激之后产生和释放的INF-γ来判断是否存在结核感染[37，38]。IGRAs技术主要有两种方法，即酶联免疫吸附试验(ELISA)和酶联免疫斑点试验(TSPOT.TB)。ELISA主要通过测定记忆T细胞再次受到结核特异性抗原刺激后释放的IFN-γ量来判定受试者是否感染结核分枝杆菌；TSPOT.TB主要测定在结核特异性抗原刺激下，计算T淋巴细胞数量判断是否感染结核；结核感染T细胞斑点(TSPOT.TB)试验特异性较高，尤其当抗原A孔和B孔斑点数均>20时,强烈支持存在结核感染，但敏感性相对较低[39]。TSPOT.TB的特异性85.0%～100.0%，而对于HIV感染、使用免疫抑制剂、肿瘤放化疗患者，该试验的敏感性和特异性下降至67.0%[40]，HIV感染和免疫力低下者假阴性率偏高。T-SPOT.TB不受患者是否排菌、排菌类型及排菌量影响，可作为结核病早期诊断的有效的检查手段，但不能作为确诊或排除活动性结核的依据，而在免疫缺陷患者中，γ干扰素释放试验的诊断价值还需更多的多中心研究证实[41]。

7 分子诊断技术

结核分枝杆菌DNA检测+利福平耐药基因检测(GeneXpert MTB/RIF)为一体化定量聚合酶链式反应体外诊断技术，痰GeneXpert MTB检查仅需每毫升痰液中含10～100个菌即可检出[42],仅需120 min就可以检测出结核分枝杆菌感染及是否出现利福平耐药[43]，能筛查HIV合并肺结核感染，并为早期诊断提供依据。GeneXpert MTB/RIF比痰涂片找抗酸杆菌、TB-Ab、痰培养及T-SPOT.TB检测相比更方便、快速，具有敏感性、特异性高的特点,作为临床诊断HIV/MTB双重感染的有效方法，能为双重感染患者治疗提供更充足的时间。有学者研究指出HIV合并肺结核组痰GeneXpert MTB检查阳性率、敏感性明显高于痰涂片，有利于早期诊断HIV/MTB双重感染[44]。虞忻等[45]统计资料显示GeneXpert MTB/RIF检测结核分枝杆菌及利福平耐药的敏感度分别为75.9%和66.7%,特异度分别为82.8%和100.0%，提示GeneXpert MTB/RIF比传统方法明显提高检测效能，孙秀华等[32]研究指出，GeneXpert MTB/RIF检测利福平耐药的敏感度为88.9%,特异度为100%,阳性预测值为100%,阴性预测值为96.7%；为临床诊断及选择耐药结核治疗方案提供更有价值参考。