心脏杂音联合经皮血氧饱和度在新生儿先天性心脏病筛查中的应用价值

董媛 张坚 李瑞真 王梦杰 次玲娟 宿亚柳 张翠红 康卫妍 马丽静

先天性心脏病(先心病)是在胎儿时期心脏和大血管发育异常所导致的疾病，是新生儿常见的出生缺陷。研究表明，先心病的发病率在活产儿中约为0.6%～0.8%[1]，且近年来我国的新生儿先心病发病率呈上升趋势[2-7]。20%～30%的先心病患儿，特别是严重先心病患儿，由于没有得到及时治疗，出生1年内因病情发展或并发症而夭折[8]，因此，对先心病进行早期诊断和干预意义重大。目前，先心病的确诊主要通过超声心动图，但该检查尚无法广泛普及，因而寻找一种易于普及、操作简单并且确诊率较高的先心病筛查方法尤为重要。心脏杂音的听诊是儿科医生的基本临床技能，操作方便，是早期发现新生儿先心病的重要辅助手段，大部分先心病患儿听诊时在心前区可闻及心脏杂音，以心脏杂音的听诊进行先心病筛查的灵敏度较高，但特异度较低，仅为38.63%；SpO2监测作为临床一种成熟、无创、无痛的常规检查手段，用于筛查先心病的灵敏度较低，约为22%，但特异度较高，约为99%[9]。本研究通过对826例新生儿进行心脏杂音和SpO2的测定，以心脏超声检查结果为依据，拟评价心脏杂音联合SpO2在新生儿先心病筛查中的应用价值，为筛查新生儿先心病提供科学、方便、可靠的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年8月至2017年7月在石家庄市妇幼保健院住院的新生儿826例，其中男435例，女391例，男女比例为1.11∶1.00；出生时间3～28 d；平均胎龄(40.3±3.2)周；出生体重(3 416.8±720.1)g；早产儿(胎龄<37周)232例(28.09%)，足月儿594例(71.91%)；单胎813例(98.43%)，双胎12例(1.45%)，多胎1例(0.12%)。参与本课题研究的各级新生儿科及儿保科医师均经过课题组的统一培训，将心脏杂音听诊及SpO2测定作为筛查标准，筛查阳性为先心病的可疑诊断，分为单纯SpO2异常组、单纯杂音组及混合组，所有筛查阳性的新生儿再行心脏彩超检查进行确诊。排除病情需要需给予监护仪治疗的新生儿。本研究通过石家庄市妇幼保健院伦理委员会批准且所有患儿监护人均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①研究期间在石家庄市妇幼保健院出生的活产新生儿；②母婴同室及因病收治入院普通及重症监护室新生儿病房的新生儿(单、双或多胎、早产、足月或过期产、巨大儿、足月小样儿及低出生体重儿等)；③所有患儿监护人同意配合检查并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：①产前超声已诊断为先心病患儿；②出生后在本院住院或在外院出生的新生儿；③筛查期间依赖吸氧治疗或离开氧疗<12 h的新生儿；④筛查期间接受前列腺素维持动脉导管开放治疗和呼吸支持>7 d的新生儿；③筛查期间严重水肿、低体温、循环不良、局部皮肤血流减少的新生儿；④长期使用多巴酚丁胺或多巴胺等药物的新生儿。

1.3 仪器与方法

1.3.1 心脏杂音听诊:新生儿出生24 h后，由新生儿科专科医师，使用同一类型的听诊器，在新生儿安静、无发热的情况下行心脏听诊，连续听诊3 d，听诊阳性者做记录。阳性标准：以出生24 h后为准，包括一过性杂音。

1.3.2 经皮血氧饱和度测定:于新生儿出生24 h后监测右上肢和任一下肢SpO2，如果存在以下情况，则认为筛查结果为阳性：任一部位SpO2测定<95%；上下肢SpO2绝对差值>3%。阳性病例1 h后重复测定1次，检测值仍处于上述范围则1 h后再测定1次，再次测定检测值仍满足上述情况则判定为阳性[10]。

1.3.3 心脏彩超检查:新生儿于生后3～7 d内采用PHILIPS-EPIQ5和TOSHIBA-APOIIO500超声诊断仪按照规范的操作流程在患儿安静状态下进行心脏彩色多普勒超声检查，仔细观察患儿心脏位置、房室形态结构、血管连接关系及瓣膜形态结构，确定患儿的具体病情。心脏彩超检查检查结果为先心病诊断的金标准，出生时有异常需经随访才能明确诊断者包括：动脉导管未闭：出生3个月以上仍未闭者再诊断为先心病；卵圆孔未闭：分流束<5 mm，峰速<0.5 m/s，显示活瓣，因有双向分流易与房间隔缺损混淆，需随访后再诊断是否为先心病；三尖瓣中度反流：无三尖瓣发育异常，不伴其他心脏畸形，可自愈[11]。

2 结果

2.1 不同类型新生儿先心病构成比及发病率 通过对筛查结果的统计和分析，符合条件入组的826例新生儿中，经心脏超声确诊的先心病例为26例。见图1～5，表1。

图1 室间隔缺损

图2 室间隔缺损

图3 动脉导管未闭

图4 房间隔缺损

图5 法洛四联症

表1 新生儿先心病类型分布情况 例(%)

2.2 3种不同方法筛查筛查结果的基本情况 SpO2单独筛查的阳性率为55.55%，心脏杂音单独筛查的阳性率为42.86%，SpO2+心脏杂音联合筛查阳性率为71.43%。见表2。

表2 3种不同方法筛查结果的基本情况

2.3 3种不同方法筛查先心病的灵敏度和特异度 单纯心脏杂音筛查先心病的灵敏度和特异度分别为80.4%和37.5%，单纯SpO2筛查先心病的灵敏度和特异度分别为21.5%和99.3%，二者联合筛查先心病的灵敏度和特异度分别为96.4%和97.1%。在3种方法中，二者联合筛查先心病的灵敏度最高(P<0.05)，单纯SpO2筛查最低(P<0.05)；单纯SpO2筛查先心病的特异度最高(P<0.05)，单纯心脏杂音筛查最低(P<0.05)。见表3。

表3 3种不同方法筛查先心病的灵敏度和特异度

3 讨论

先心病是儿童最常见的先天缺陷，根据近期各地区的流行病学调查发现，我国新生儿先心病发病率为0.6%～0.8%[12,13]，是影响我国围产儿健康的首要疾病[7]。但先心病的发病机制尚不明确，无法完全预防其发生。相关研究表明，超声心动图是新生儿先心病临床筛查的金标准，具有无创、重复性高及可早期发现先心病等特点。但由于成本较高，且操作难度较高，难以在基层医院推广应用。因此，积极寻找简单可行的方法早期诊断新生儿先心病尤为重要。本研究以2016年8月至2017年7月在石家庄市妇幼保健院住院的826例新生儿为研究对象，评价心脏杂音联合SpO2在新生儿先心病筛查中的应用价值，旨在为新生儿先心病的筛查提供方便、可靠的辅助手段。入组的826例新生儿中，有男婴435例，女婴391例，男女比例为1.11∶1.00，性别较为均衡，样本量符合大样本筛查的样本要求，也符合临床上筛查疾病的要求。

大部分先心病患儿听诊时在心前区可闻及心脏杂音，心脏杂音的听诊简便易操，是发现新生儿先心病的重要手段。数据显示，单纯心脏杂音听诊筛查新生儿先心病灵敏度为79.03%，特异度为38.63%[9]，可见单纯心脏杂音听诊灵敏度较高而特异度较低，且循环系统在出生后的几天处于急剧调整适应阶段，许多能闻及的心脏杂音属于生理性杂音，并非先心病。反之，严重心室功能减弱或左、右半心间压差较小时，对分流量的影响较大，由于没有高速湍流的血液，心脏杂音不典型甚至无法闻及。因此，使用单纯心脏杂音听诊筛查会增加筛查的假阳性率，同时也会因为杂音不明显使得一些严重的先心病例漏诊。

Zhao等[14]的研究指出，新生儿SpO2的测定作为成熟、无创、无痛手段，可以用于新生儿先心病的早期筛查。多项研究表明，SpO2测定筛查先心病的灵敏度约为22%，特异度约为96%～99%[15]，由此可见。SpO2测定筛查先心病的灵敏度较低，但特异度较高。SpO2是对于导管依赖的左心系统测定，对分流量少、缺损不大、无明显低氧症状的先心病例不敏感，因此，SpO2测定筛查先心病容易造成先心病例的漏诊[16]。

心脏彩色多普勒超声对先心病具有较高的诊断价值，能动态观察患儿血流动力学的改变和心脏解剖结构，并对复杂的畸形结构进行识别和判断[17]。国内多家机构联合调查结果指出[18]，SpO2测定联合心脏杂音听诊筛查先心病，其敏感性约为83.6%，假阳性率为1.1%，特异度为99.7%，可见SpO2测定联合心脏杂音筛查新生儿先心病是可靠的、可行的。为保证确诊率，研究将采用心脏杂音听诊和SpO2测定为阳性的病例行心脏彩超检查进行确诊。为减小操作失误导致的漏诊，本研究对新生儿的心脏杂音听诊和SpO2测定均由专业人员规范操作，严格按照标准进行诊断。研究发现，826例新生儿中，经单纯心脏杂音，单纯SpO2及二者联合筛查的先心病例为44例，经心脏超声确诊的先心病例为26例。在三种方法中，二者联合筛查先心病的灵敏度最高，单纯SpO2筛查先心病的灵敏度最低；单纯SpO2筛查先心病的特异度最高，单纯心脏杂音筛查先心病的特异度最低，说明心脏杂音的听诊联合SpO2测定可提高新生儿先心病筛查的确诊率，减少漏诊率。

综上所述，本研究通过对826例新生儿进行心脏杂音的听诊和SpO2测定，本研究中共筛查诊断先心病26例发现经单纯心脏杂音，单纯SpO2及二者联合筛查的先心病例分别为21例、9例、14例，经心脏超声确诊的先心病例为26例。单纯心脏杂音筛查先心病的灵敏度和特异度分别为80.4%和37.5%，单纯SpO2筛查先心病的灵敏度和特异度分别为21.5%和99.3%，SpO2+心脏杂音联合筛查先心病的灵敏度和特异度分别为96.4%和97.1%。二者联合筛查对先心病具有较高的诊断价值。因此，心脏杂音的听诊和SpO2测定的联合，操作简便，无创、安全，可作为新生儿先心病的常规筛查手段在临床上推广应用。